文献来源：中华骨科杂志
作者：董玉金张铁慧钟声
作者单位：大连医科大医院手足外科
abstract目的探讨应用带线锚钉修复结合切开复位内固定手术治疗踝关节骨折合并三角韧带断裂的临床疗效。
方法回顾性分析年1月至年12医院应用带线锚钉修复结合切开复位内固定治疗并获得随访的32例踝关节骨折合并三角韧带断裂患者资料，男25例，女7例；年龄28~66岁，平均46.6岁；左踝14例，右踝18例；均为闭合性骨折，未合并其他部位骨折。受伤至治疗时间2~8d，平均4.8d。根据Lauge?Hansen分型，6例旋后外旋型；18例旋前外旋型；8例旋前外展型。32例均应用锚钉修复固定治疗后，通过评估临床症状及体征的改善，以及影像学检查愈合修复情况，评价锚钉修复固定治疗效果。术后未给予石膏外固定，早期行踝关节功能练习，术后6周部分负重，12周完全负重。采用美国足踝外科学会（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS）踝?后足功能评分评价足踝功能。
结果32例均获得随访，随访时间6~18个月，平均12个月。骨折愈合时间8~12周，平均10周，无一例发生感染、延迟愈合、神经损伤、螺钉松动及骨髓炎等并发症。1例外踝切口部分裂开，出现少部分钛板螺钉外露，切口经换药3周后逐渐愈合。2例合并踝关节创伤性关节炎，行走时疼痛，其中1例后期手术行踝关节融合后解除疼痛，另1例患者因经济原因拒绝行进一步治疗后失去随访。AOFAS踝?后足功能评分：优16例，良11例，可3例，差2例；优良率84.4%（27/32）。重力应力位X线片测量：术前患侧内踝间隙为（5.32±0.38）mm，内固定术后患侧内踝间隙为（2.67±0.26）mm，差异有统计学意义；内固定术后8个月应力位X线片测量结果，患侧内踝间隙为（2.78±0.23）mm，与健侧（2.56±0.26）mm相比，差异无显著性意义。
结论应用带线锚钉修复三角韧带断裂，同时结合切开复位内固定治疗踝关节骨折，能够获得满意的治疗效果。
踝关节；踝损伤；韧带；修复外科手术
正文
踝关节三角韧带损伤约占踝关节损伤的10%~15％，其中单独三角韧带损伤较为少见，常合并有踝关节骨折以及下胫腓联合韧带的损伤［1-3］。三角韧带是稳定踝关节内侧最坚强的韧带结构，其功能主要是维持距骨在踝穴中的正常解剖位置并防止距骨的外旋及外移，它的完整性对于足踝部负重及运动功能的正常发挥非常关键的作用［4］。若治疗不及时或治疗不当易导致韧带松弛及复位不良从而导致踝关节不稳定、踝部慢性疼痛甚至踝关节创伤性关节炎的发生［5-6］。
损伤后三角韧带是否处理以及如何处理仍存在争议，有学者认为只要获得距骨和腓骨的解剖对位，利用下胫腓螺钉固定下胫腓，既可以使踝关节内侧的解剖结构得以恢复，而相应的三角韧带也能愈合，因此不主张常规探查并修复三角韧带［7-12］。但下胫腓螺钉内固定存在诸多缺点：①下胫腓复位不良，从而造成踝关节不能达到解剖复位；②下胫腓固定螺钉位置不良，从而导致韧带张力异常、失衡；③螺钉断裂；④需要二次取出；⑤不可微动；⑥手术创伤较大。
也有学者主张进行外踝骨折固定后行三角韧带重建修复。传统手术修复技术是通过在距骨或内踝处预钻孔，然后用缝线缝合三角韧带断端并穿过骨隧道进行止点重建，可以采用钢丝、螺丝钉或空心钉进行固定［13-17］。但传统的三角韧带修复方法存在一定局限性，如：①采用丝线固定，固定强度弱；②采用钢丝固定，术中拧紧时钢丝易拧断或过度切割韧带；③螺丝钉或空心钉固定重建韧带止点在钻孔较低时可能引起医源性关节炎及踝关节背伸障碍；④这些方法的操作相对较繁琐，有一定的操作难度，且需二次手术取出内固定。
为避免传统修复三角韧带手术的不足，尽可能规避螺钉固定下胫腓的缺点，我们对踝关节骨折合并三角韧带断裂及下胫腓分离的手术方法进行改良，即尽量不固定下胫腓，而直接修复三角韧带。应用带线锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带断裂，在对骨折行切开复位内固定基础上，利用锚钉重建三角韧带止点并解剖修复三角韧带。
本研究通过回顾性分析32例应用带线锚钉修复结合切开复位内固定治疗的踝关节骨折合并三角韧带断裂患者资料，对比手术前后内踝间隙，并随访观察疗效，目的在于：①分析三角韧带断裂修复的重要性；②探讨应用锚钉修复三角韧带断裂的可行性及注意事项。
资料与方法一、纳入与排除标准纳入标准：①临床症状、体格检查及影像学检查诊断为踝关节骨折合并三角韧带完全断裂，同时伴下胫腓联合损伤（三角韧带断裂诊断标准：内侧间隙＞4mm；下胫腓联合损伤诊断标准：胫腓骨间隙＞6mm）；②采用带线锚钉修复三角韧带断裂。
排除标准：①单纯踝关节骨折不伴三角韧带完全断裂；②陈旧性三角韧带断裂者；③年龄＜18岁或＞70岁者；④随访时间＜6个月及随访资料不全者。
二、一般资料回顾性分析
年1月至年12医院应用带线锚钉修复结合切开复位内固定治疗并获得随访的32例踝关节骨折合并三角韧带断裂患者资料，男25例，女7例；年龄28~66岁，平均46.6岁。受伤至治疗时间2~8d，平均4.8d。
32例中左踝14例（43.75%，14/32），右踝18例（56.25%，18/32）。根据Lauge?Hansen分型［18］，旋后外旋型6例（18.75%，6/32），为旋前外旋型18例（56.25%，18/32），旋前外展型8例（25%，8/32）。4例伴高血压，1例伴糖尿病。
所有患者术前均摄患侧踝关节正侧位X线片，复杂踝关节骨折需行CT扫描及三维重建检查，术前在踝关节正位X线片上测量内踝间隙。本组32例中影像学检查示外踝于下胫腓联合水平骨折6例（18.75%，6/32），外踝于下胫腓联合水平以上骨折26例（81.25%，26/32）。32例中合并后踝骨折16例（50%，16/32），其中骨折块累及关节面＞25%者6例（18.75%，6/32），Maisonnuve骨折1例（3.13%，1/32）。本组32例中无一例发生内踝骨折，但内踝下均有皮肤淤青及局部压痛表现。
三、手术方法（一）术前处理
术前应用支具临时固定，伤后48h内采用冰敷以及静滴甘露醇消肿治疗。本组所有患者均于伤后2~8d手术，即患足出现皮肤褶皱为最佳手术时机。伴高血压和/或糖尿病者要待血压及血糖调整至正常水平并平稳后再考虑手术。
（二）手术方法
常规采用硬膜外麻醉，麻醉生效后，采用仰卧位，略向健侧偏斜，伤肢大腿上止血带，根据患者基隐静脉避免损伤，暴露三角韧带浅层，可见三角韧带浅层完全断裂，但断裂部位不同（本组10例于内踝前丘起点撕脱，18例于体部断裂，4例于距骨止点处断裂），断端呈马尾状，并有部分卷入关节间隙。外翻踝关节彻底清理内翻嵌入关节内的血肿，拨开嵌入的软组织，松解嵌入关节间隙内的韧带，消除韧带的扭转。必要时切开胫后肌腱鞘，将胫后肌腱拉向后方，探查三角韧带深层（图1A）。探查中发现三角韧带深层断裂部位不同，本组三角韧带深层从内踝后丘及丘间沟部撕裂4例，从距骨内侧面止点撕裂20例，中部撕裂8例。根据三角韧带深、浅层撕裂的部位，在内踝或距骨处钻孔拧入2枚带线锚钉（锚钉直径为5.0mm，线的直径为1.0mm，John?son公司，美国），用尾部预置缝线编织缝合断端，重建止点，但是暂不要将缝线拉紧打结（图1B）。
将手术床向健侧倾斜30度，同时患侧臀下垫枕，以利于外踝及后踝手术操作。做腓骨后外侧切口，在腓骨长、短肌腱前缘显露外踝骨折，解剖复位后用锁定钢板螺丝钉固定（Maisonnuve骨折1例未行腓骨内固定）。对于6例合并后踝骨折块较大者，予后踝骨折复位空心加压螺钉固定。术中行腓骨牵拉试验，其中阳性者3例（Maisonnuve骨折1例，旋前外展型骨折2例），Maisonnuve骨折采用2枚直径4.0mm螺钉内固定下胫腓，余2例采用1枚螺钉内固定下胫腓。螺钉置入方向由后向前25°~30°，从腓骨向胫骨前内横穿固定3层皮质，踝关节中立位拧入。阴性者未固定下胫腓。固定后“C”型臂X线机透视检查内踝、外踝、后踝及下胫腓联合复位情况［19-21］。透视下见骨折复位良好，内固定可靠后在适当内翻踝关节，拉紧缝合三角韧带的锚钉缝线后打结见（图1C）。
松止血带，彻底止血，如果术口渗血较多则放置皮下引流防止血肿形成，严密缝合皮下，关闭切口，术后切口适当加压包扎，无需石膏外固定。
（三）术后处理
术后2~3d切口换药一次，观察切口愈合情况。若放置引流，术后24h内拔出。术后3d逐渐开始非负重足趾及踝关节的主、被动功能锻炼。没有放置下胫腓螺钉的患者，术后6周部分负重，术后12周完全负重。其中3例放置下胫腓螺钉的患者，于术后12周手术取出螺钉后完全负重行走。
四、随访及疗效评价记录患者手术时间及术中出血量；术后1.5、3、6、12个月及以后每年对患者进行随访，摄踝关节正侧位X线片了解骨折愈合情况、内固定稳定性、并发症发生率及踝关节功能恢复情况，并记录骨折愈合时间、术后负重时间、内踝间隙数值及疼痛发生率，必要时行CT扫描及三维重建。
采用美国足踝外科协会（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS）评分系统的踝?后足评分［22］：满分分，包括疼痛（40分）、功能和自主活动及支撑情况（10分）、最大步行距离（10分）、地面不行（5分）、反常步态（8分）、前后活动屈曲加伸展（8分）、后足活动内翻加外翻（6分）、踝?后足稳定性（8分）和足部对线（10分）。评价标准为：优90~分，良75~89分，可50~74分，差＜50分。
五、统计学处理应用SPSS17.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计学处理，服从近似正态分布的计量资料（踝关节内侧间隙数值）以（x±s）表示，足踝功能的优良率采用%表示。术前及术后踝关节内侧间隙的比较采用t检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果一、一般结果32例均顺利完成手术，手术时间为2~3h，平均2.67h；术中出血量为30~50ml，平均45ml。所有患者均获得随访，随访时间6~18个月，平均12个月。
二、骨折复位及愈合32例患者外踝骨折、后踝骨折及踝穴均达到解剖复位，无一例患者出现复位丢失。外踝骨折及后踝骨折愈合时间为8~12周，平均10周，无一例发生感染、延迟愈合及骨髓炎等并发症。
三、内植物情况32例内踝侧深、浅层三角韧带断裂均予以修复，其中22例锚钉置于距骨侧，10例锚钉置于内踝侧，术后及随访期间锚定位置良好，均未出现锚钉脱出并发症（图2）。
图2女，35岁，Lauge?Hansen分型旋前外旋型Ⅳ度，同时伴左踝关节前后脱位及左足lisfranc损伤A，B术前踝关节重力应力位正位X线片及踝关节侧位X线片示左侧胫腓骨骨折，下胫腓分离，内侧间隙增大，踝关节前后位半脱位C术中见三角韧带完全断裂，自距骨侧止点处撕脱断裂，带线锚钉修复三角韧带断裂，并行骨折内固定，因术中发现伴有踝关节前后脱位，踝关节复位后前后方向仍存在不稳定，术中内外切口不易修复前后侧韧带，故予以外固定架固定，加强踝关节稳定性，术后6周予以拆除D，E术后1d踝关节重力应力位正位X线片及踝关节侧位X线片示踝关节解剖复位、外固定架固定，内侧间隙及下胫腓得到复位，腓骨解剖复位钛板固定，距骨植入2枚锚钉重建三角韧带止点F，G术后8个月踝关节重力应力位正位X线片及踝关节侧位X线片示腓骨钛板内固定可靠，距骨锚钉位置良好，踝关节匹配良好，内侧间隙及下胫腓正常32例患者外踝骨折均采用钛板及螺钉内固定，内固定可靠，均未发生钛板断裂及螺钉脱出情况；其中16例合并后踝骨折中，6例采用螺钉内固定，内固定可靠，均未出现螺钉断裂及脱出情况；3例螺钉内固定下胫腓的患者，术后12周予以螺钉取出，均未发生螺钉断裂情况。
六、并发症1例合并糖尿病者外踝切口部分裂开，出现少部分钛板螺钉外露，切口经换药3周后切口瘢痕愈合后遗留疼痛，AOFAS评分为可。2例合并踝关节创伤性关节炎（AOFAS评分为差），行走时疼痛，其中1例后期手术行踝关节融合后解除疼痛，另1例因经济原因拒绝行进一步治疗后失去随访。
讨论一、三角韧带的解剖及生物力学特点三角韧带属于复合韧带，呈扇形结构，由浅层和深层组成：浅层由胫舟韧带、胫距后浅韧带、胫跟韧带及胫弹簧韧带组成，浅层起源于内踝的前丘部，止于舟骨、载距突及距骨，主要控制距骨的外旋和外翻；深层则由胫距前深韧带和胫距后深韧带组成，其中胫距后深韧带是深层乃至整个三角韧带复合体中最坚实的部分，起源于内踝后丘部和前后丘部间沟，止于距骨中部，深层韧带主要防止距骨外移［23］。三角韧带作为连接胫骨远端与距骨的组织，起着稳定内踝的作用。踝关节处于中立位、跖屈位及背伸位时三角韧带均处于紧张状态［24］。目前公认的观点是三角韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层，浅层主要作用是避免距骨过度外展倾斜，而深层主要通过限制距骨过度旋前起维持关节稳定的作用［25-26］。
二、三角韧带断裂的诊断及修复的必要性三角韧带损伤后主要表现为内踝局部肿胀、瘀斑，内踝有明显压痛、按压内踝尖下方有凹陷或空虚感。X线片及CT检查均可见外踝或伴有后踝骨折，距骨有明显外移，踝穴内侧增宽。踝关节的内侧间隙是三角韧带深层撕裂的诊断依据［27］。在重力应力位下X射线片显示内侧间隙＞2mm为应力片阳性，即可诊断踝关节三角韧带损伤；如内侧间隙＞4mm则可以诊断三角韧带断裂［28］。本组病例重力应力位X线片测量术前患侧内踝间隙为（5.32±0.38）mm，均明显＞4mm。但有些病例伤后自发复位在普通X射线片上并不出现下胫腓联合损伤及内侧关节间隙增大，有较高的误诊率和漏诊率［29］。故学者们认为在仔细局部查体和重力应力位摄片基础上，MRI和彩超可以辅助诊断［29-30］。
踝关节骨折时如果内侧间隙明显增大或者怀疑三角韧带断裂影响骨折复位时，应手术探查并修复三角韧带。按踝关节骨折Lauge?Hansen分型，旋后外旋型、旋前外展型及旋前外旋型都极易合并内侧三角韧带断裂。该损伤多为踝关节外旋外翻暴力引起，单纯的三角韧带断裂极少见，大多合并外踝骨折或腓骨骨折、后踝骨折及下胫腓联合损伤。本组病例均为踝关节骨折合并三角韧带断裂及下胫腓联合损伤。合并下胫腓联合损伤时，如果不修复断裂三角韧带可引起距骨向外侧移位。研究表明距骨外移1mm可导致胫距关节的有效负重面积减少20%~40%；若外移5mm可减少80%，单位面积上应力明显增加会使踝关节创伤性关节炎发生率增高［31］。根据环形理论，很多学者主张利用下胫腓螺钉固定下胫腓，既可以使踝关节内侧的解剖结构得以恢复，而相应的三角韧带也能愈合。但下胫腓联合复位不良可达30%~50%，且其复位不良亦可能对踝关节功能造成影响［32-34］。
三、带线锚钉修复三角韧带断裂的优点为了避免传统三角韧带重建手术的缺点及尽可能规避螺钉内固定治疗下胫腓联合分离的缺点，我们在对骨折行切开复位内固定基础上，利用带线锚钉重建三角韧带止点并解剖修复三角韧带。利用锚钉源于地下“沉坠物”支持篱柱的原理，将三角韧带断端直接固定于内踝或距骨韧带止点上［35］。本术式较传统方法具有明显的优势：首先，本操作比较简单，而且方法比较灵活，可以灵活调整置入位置，尾端缝线缝合韧带，可以行多点固定，增强稳固性；其次，锚钉埋入骨内，双加压固定更牢固稳定，便于早期功能锻炼；再次，手术时间相对较短，软组织剥离少，创伤小，无需二次手术取出锚钉，减少了患者痛苦，节省了患者就医成本。并且在一定程度上避免了下胫腓螺钉的使用，从而规避了下胫腓螺钉手术的并发症。
本组3例AOFAS评分为可的患者，其中1例为术后出现切口裂开部分钛板螺钉外露，切口瘢痕愈合后遗留疼痛；2例评价为差的患者为术后出现了创伤性关节炎致行走时疼痛。
手术注意事项：①术中先做踝关节内侧切口，清理内踝间隙，探查三角韧带，根据韧带断裂部位置入锚钉，锚钉尾线编织缝合三角韧带，缝线穿过韧带断端但不收紧，在行后踝和腓骨内固定后稍内翻踝关节时再收紧缝线；②操作时还要注意锚钉放置的位置和角度，避免锚钉松动移位，甚至出现脱出进入关节腔等并发症［36-37］；③如局部骨质存在囊性变、严重骨质疏松等状况时应禁用锚钉固定。
应用带线锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带断裂，可以恢复踝关节和踝穴的生理解剖结复踝关节稳定性，避免了创伤性关节炎等并发症的发生。本术式避免了传统三角韧带重建手术的缺点并很大程度上规避了螺钉内固定治疗下胫腓联合分离的并发症，能够获得满意的治疗效果。
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