膝关节结核病灶清除术

膝关节结核病灶清除术膝关节结核病灶清除术膝关节显露比较方便而宽敞，易达到彻底清除病灶的目的，手术治愈率可达95%以上。但膝关节周围缺乏肌肉，术后容易粘连而造成关节强直，即使单纯切除滑膜，术后关节功能也往往很差。由于膝关节部位表浅，早期症状明显，诊断比较容易，有利于早期关节腔穿刺抽脓和灌注抗结核药物等非手术疗法的应用。对单纯滑膜结核，如能早期治疗，可以治愈病变，并能保存关节功能，应优先应用。 ⑴膝关节前内侧切口 ⑵肌层、关节囊切口 ⑶切开关节囊，显露关节 图1　右膝关节前内侧显露途径 ⑴分离髌上滑囊 ⑵分离膝关节内侧滑膜囊 ⑶分离膝关节外侧滑膜囊，整块切除前侧滑膜 ⑷切除残留滑膜 ⑸刮除关节腔内肉芽组织 图2　右侧膝关节结核病灶清除术 ⑴膝关节前切口 ⑵人形切开股四头股腱和关节囊 ⑶下翻髌骨，显露股骨下端及关节 图3　右膝关节前侧显露途径 [适应证]1.单纯骨结核具有明显的死腔、死骨甚至窦道者，应及时施行病灶清除术。2.单纯滑膜结核经非手术治疗效果不明显或恶化者，应即施行滑膜切除术。3.全关节结核在成人不但需行病灶清除，而且应同时作关节融合术；如年龄不足12岁，为避免骨骺损伤，可仅清除病灶，暂不作关节融合。合并感染者应在抗生素控制下手术。[术前准备]膝关节结核病人常因腓肠肌痉挛、挛缩而致屈曲畸形，因此，术前应先作皮牵引逐渐纠正之。[麻醉]成人常用腰麻或硬膜外麻醉，小儿可用骶管麻醉或全麻。[手术步骤]1.体位　仰卧位，病侧股部环扎充气止血带。2.切口、显露　见膝关节前内侧显露途径（见[图1]。3.清除病灶　病肢驱血，将止血带充气约33.2kpa(250mmhg)压力，然后进行清除病灶。因病灶类型不同，应施行不同的清除方法。对单纯滑膜结核病人，可以作大部分滑膜切除术。先自股四头肌腱扩张部分离髌上滑囊和膝关节内侧的滑膜[图2 ⑴ ⑵]。在分离髋上滑囊时，不要切除股骨下端前面的骨膜与脂肪，以减少术后的粘连。然后，在髌骨内侧切开关节滑膜，吸尽脓液，将髌骨从滑膜上分离出来，并拉向外侧，再分离膝外侧的滑膜。整块切除髌上滑囊及关节两侧的滑膜，尽量切除残余的滑膜以及髌下脂肪垫[图2 ⑶ ⑷]，但需保留两侧副韧带、半月板和交叉韧带。后侧关节囊用锐利刮匙从两侧伸入搔刮。最后，将关节腔内的肉芽仔细清除[图2 ⑸]。 全关节结核需行关节融合者，可直接采用膝关节前侧切口（见[图3]），切断股四头肌腱，向下翻开，切除髌骨，以充分显露关节腔。在清除前侧及两侧的病灶以后，屈膝90°，自关节侧面切断侧副韧带及关节囊，切断交叉韧带，完全分离股骨与胫骨，即可充分显露并切除关节后部的滑膜。检查病灶已彻底清除后，冲洗伤口，即可行关节融合（见膝关节加压融合术）。4.缝合　用生理盐水充分冲洗伤口，注入链霉素1g后分层缝合。[术中注意事项]为避免损伤腘窝部的血管、神经，清除关节囊后壁的结核病灶时，应仅切除滑膜，不包括关节囊，切忌切除太深而损伤腘窝血管。如病灶已侵犯到关节囊外，应放松止血带，辨清腘窝血管、神经的位置后再行清除。在关节融合锯骨时，应注意保护和拉开血管、神经，以免损伤。[术后处理]1.单纯滑膜结核仅作病灶清除未行关节融合者，术后采用小腿皮牵引，固定病膝于伸直位。3周后开始锻炼膝关节伸屈功能；6周后除去牵引，扶拐离床下地活动。2.全关节结核仅清除病灶未融合者，术后用长腿石膏固定8～12周，12岁后考虑融合关节。3.同时作病灶清除与关节融合者，术后处理同关节融合术。[禁忌证]同经口腔结核病灶清除术。[手术时机]同经口腔结核病灶清除术。　]]

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