患者，男，48岁。右膝关节术后20余年，反复疼痛4年，再发2天。患者自述20年前因右膝关节滑膜炎及肿瘤（患者描述不清）医院行右膝关节开放手术，具体诊治不详。术后行走及活动好，近4年来，右膝关节反复疼痛，无局部红肿热痛、无畏寒发烧、无低热盗汗等不适。口服相关药物可缓解（具体不详）。膝关节突然不能伸直，这是肿么啦！（点击可阅读超声、DR、MRI图像）
：右膝关节滑膜骨软骨瘤可能
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关节游离体与滑膜骨软骨瘤病鉴别
关节游离体
游离体膝关节内比较多见,主要来源于剥脱性骨软骨炎、滑膜骨软骨瘤病、骨赘、关节面骨折、损伤的半月板。
游离体可为纤维蛋白性、纤维性或骨软骨性。
纤维蛋白性游离体可继发于关节内出血,血凝块极化构成。
纤维性游离体常为自身脱落的肥大滑膜绒毛。
软骨性游离体主要来自创伤或各种病理情况,如滑膜骨软骨瘤病、剥脱性骨软骨炎、神经性关节炎等。
各种关节内游离体临床表现的相同,主要为:
①活动时突然出现膝关节剧痛,有时病人可跌倒。膝关节可突然锁住,不能伸展和屈曲;
②关节肿胀,常在发作之后,早期为积液,日久产生慢性滑膜炎;
③病人常能发现关节鼠游离体在关节内活动甚至可在皮肤下摸到。X线片可显示骨软骨性游离体,则不能显示其他性质的游离体。
（内容摘自实用骨科学第四版）
骨软骨瘤病
又称滑膜软骨瘤病或滑膜骨软骨瘤病,较少见的良性滑膜疾病。以膝关节为最常见。绝大多数为单关节病变,少数为双侧性,发生于关节滑膜及与关节相通的滑液囊。以30~50岁为多,男多于女。是一种慢性渐进性的良性病变,病程可达数年至数十年,常表现为关节疼痛、肿胀和运动限制,或游离体在骨关节端之间被卡住引起关节交锁等。有些病例自行静止和退化。游离体可单发或多发,数目最多达数千个。目前多认为本病是原因未明的关节滑膜内软骨化生所致的一种瘤样病变。
：早期病变为滑膜呈绒毛状增生,增生的绒毛逐渐增大为骨软骨小体,此小体与滑膜相连,通过蒂部吸取营养,不断长大,或由于某些原因蒂部断开,形成游离体。失去血供的游离体骨组织自行坏死,其软骨部分吸收关节滑液营养。
Milgram等根据本病滑膜的变化特点进行分期：
Ⅰ期：滑膜增生、充血，滑膜在镜下可以见到软骨化生或软骨小体，不伴有关节内游离体
Ⅱ期：滑膜增生、充血，关节内悬垂体与增生的滑膜相连，并伴有关节内游离体
Ⅲ期：滑膜改变轻微或没有滑膜的改变，关节内大量游离体
根据典型肉眼改变即可诊断。镜下见滑膜内层软骨化生,形成软骨结节。变性性关节炎、神经源性关节病、类风湿关节炎或损伤性关节炎等关节滑膜内有时亦可有软骨或骨碎片,但这些软骨或骨片不呈圆形或卵圆形,具有明显的变性改变,与周围滑膜没有过渡表现,这些与滑膜骨软骨瘤病不同。
该病主要临床表现为关节疼痛、肿胀、无力、进行性活动障碍。有时出现交锁和剧痛,经休息或肢体制动可自动解锁。有的病人可在髌上囊摸到易活动的游离体,检查有响声,股四头肌萎缩。
有学者将软骨结节分为4型：软骨型、软骨钙化型、骨型和混合型。软骨型因无钙化与骨化，x线片和CT显示困难，x线关节造影或CT关节造影可证实滑膜呈不规则的结节状，显示关节腔内的软骨小体。
超声检查：关节腔积液，增厚的滑膜内伴有结节样、团块样突起，或伴见点状或团状强回声。关节囊内及关节周围强回声及等回声结节。
X线片检查:早期或游离体没有钙化者,显影不清。
CT检查:无钙化的滑膜增厚区表现为低密度区。滑膜软骨瘤病呈分叶状生长，造成其特征性的分叶状轮廓，有助于与滑膜积液鉴别。在大多数关节内、滑囊内和腱鞘内的原发型滑膜软骨瘤病可显示钙化，表现为特征性的“环一弧样”钙化或斑点状钙化。
MRI检查:对游离体的大小、数目、位置等予以清晰显示，并可以对关节退变情况、关节积液、关节游离体等予以清晰显示，有利于对临床诊治制定计划。MRI表现可以划分为三种：（1）中央脂肪样高信号、外周低信号；（2）T1W1分叶状、均等或常T1信号、高信号的T2W1以及所有序列是的关节内灶状低信号；（3）T1W1分叶状、均等或常T1信号、高信号的T2W1。
关节造影：诊断游离体钙化后可见多个小圆形阴影。
关节镜检查：可以确定诊断。
①滑膜血管瘤②色素沉着绒毛结节性滑膜炎③剥脱性骨软骨炎④退行性骨关节病⑤神经性骨关节病⑥滑膜结核。
手术是该病治疗的唯一方法。尽量把游离体摘除取净,对有病变的滑膜亦予以切除,保留健康部分,尽量减少关节活动障碍。一般术后不复发,预后良好。
游离体包含骨软骨瘤病，但骨软骨瘤病不一定是游离体。病理提示为关节游离体，其实病理医师在诊断上还有异议。
补充：
①滑膜受累广泛,有无数的软骨性结节突起,大小不一,有光泽,灰白色半透明。结节可脱离滑膜而形成游离小体,亦称关节鼠,圆形或卵圆形,少数为不规则形。②镜下见滑膜内层结缔组织中有无软骨结节形成,软骨化生与周围结缔组织间有过渡现象。常继发钙化和骨化。③软骨结节内的软骨细胞往往成堆排列,分布疏密不等,一般无明显异型性。一些病例可见软骨细胞核深染、肥大、不规则,双核甚至多核等不典型性,是活跃增生的现象,不是恶性指征。
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