体外冲击波疗法联合踝关节镜治疗距骨骨软骨损伤
邢更彦，张鹏礼，史展，刘水涛
医院骨科
摘要:［目的］应用体外冲击波疗法联合踝关节镜治疗距骨骨软骨损伤，分析其治疗效果，探索治疗该病新方法。［方法］选择年6月～年1月本院收治的距骨骨软骨损伤患者26例30距骨，先用体外冲击波治疗，根据MRI检查距骨骨软骨损伤部位准确标定治疗点，能流密度0.14～0.16mJ/mm2(3～3.5bar，8Hz)，冲击频率40～50次/min，冲击次数次，隔日1次，共治疗5次，然后进行踝关节镜手术行病灶清理，微骨折或钻孔术。应用
Mazur症状与功能评分系统对治疗前后10个月踝关节功能进行评价;踝关节MRI检查观察治疗前及治疗后6、12、18个月距骨损伤面积的变化。［结果］体外冲击波疗法联合踝关节镜治疗距骨骨软骨损伤后Mazur踝关节功能评分较治疗前增高(P＜0.05)、MRI示损伤面积较治疗前明显减小(P＜0.05)。［结论］体外冲击波联合踝关节镜治疗距骨骨软骨损伤具有疗效显著、创伤小、患者易于接受等特点，是治疗该病的理想方法。
关键词:体外冲击波，距骨，骨软骨损伤，踝关节镜
距骨骨软骨损伤(osteochondralleisionsofthetalus，OLT)是临床上最棘手的疾病之一，且目前尚无理想的治疗办法。距骨骨软骨损伤多发生在距骨前外侧和后内侧。前者损伤较浅，成薄片状，多与急性损伤有关;后者损伤较深，成杯状，可以是反复微小的损伤引起，也可以是其他病因导致局部缺血产生。骨软骨损伤的治疗方法有多种，但各种方法疗效不明显或损伤太大，患者多不能接受。体外冲击波疗法(extracorporealshockwavetherapy，ESWT)是一种全新的无创治疗技术，ESWT具有非侵入性、方法简单、治疗周期短、并发症少等优点，疗效肯定，治疗风险低且费用相对低廉，国际骨肌系统冲击波疗法(InternationalSocietyforMedicalShockwaveTreatment，ISMST)于年3月正式将距骨骨软骨损伤纳入其适应证［1］。利用ESWT改善血运，促进成骨作用结合踝关节镜清理剥脱软骨作用治疗距骨骨软骨损伤，国内外均未见报道。作者于年6月～年1月采用体外冲击波联合踝关节镜治疗距
骨骨软骨损伤26例30距骨，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年6月～年1月在医院收治的距骨骨软骨损伤患者26例30踝，男20例，女6例，年龄25～65岁，平均36岁，22例单侧，4例双侧。纳入标准:具有程度不等的踝关节疼痛、活动或负重后加重，伴有跛行、关节僵硬及其功能障碍;尚未发生距骨塌陷，病程长于3个月;根据Hep-ple等在年以Berndt和Harty的分型基础上修正的MRI分型。Ⅰ期:只有关节软骨损伤;Ⅱa期:软骨下骨折的关节软骨损伤和骨髓水肿;Ⅱb期:与Ⅱa期相似，只是没有骨髓水肿;Ⅲ期:分离的骨软骨片但没有移位;Ⅳ期:骨软骨片移位;Ⅴ期:软骨下骨囊肿形成，选取Ⅳ期之前的距骨骨软骨损伤病例，并使患者对治疗方案知情同意，医院伦理委员会批准。排除标准:严重心脑血管疾病;出血性疾病、凝血功能障碍患者;骨质未成熟者;血栓形成患者;使用抗免疫药剂者;各类肿瘤患者;孕妇;有精神疾病病史者。
1.2干预方法
1.2.1体外冲击波治疗治疗仪为瑞士EMSDolorClast冲击波治疗机。对入选的患者用体外冲击波疗法治疗，能流密度0.14～0.16mJ/mm2(3～3.5bar，8Hz)，冲击频率40～50次/min，冲击次数次。隔日1次，治疗5次为一疗程。每位患者均行2～3疗程，每一疗程之间间隔2个月。
1.2.2踝关节镜手术连续硬膜外麻醉下，取仰卧位，关节内注入肾上腺素生理盐水充分充盈关节腔。在前内侧入路处切开皮肤，钝性分离至关节囊，插入钝头穿刺锥，连接4mm或2.7mm关节镜。前内、外侧入路交替插入关节镜可全面观察前侧间室，牵引状态下踝关节跖屈或背屈以显露不同部位并观察有无撞击，前中央入路时可以更好的检查胫距关节，良好的牵引可以观察后侧间室，后外侧入路则可依次观察后侧间室的外侧、中央和内侧
［4］。用等离子射频刀进行病灶清理，微骨折或钻孔术。术中清除全部病灶及失活组织，清理损伤表面，必要时钻孔减压，以恢复软骨下血运［5］，治疗期间患者减少负重。
1.3术后随访及评估
本组病例随访10～26个月，治疗后6、12、18个月进行随访，行MRI检查，10个月进行Mazur功能评价，以后为不定期随访。
1.4评价指标
(1)治疗前后采用Mazur踝关节症状与功能评分系统对踝关节功能进行评价。优:＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如;良:87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4;可:65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药物;差:＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行、踝关节肿胀。
(2)治疗后6、12、18个月复查踝关节MRI检查比较治疗前后同一MRI断层损伤的面积。
1.5统计学处理
数据处理采用SPSS13.0软件，对治疗前后Mazur踝关节功能评分行t检验;治疗后同一断层MRI损伤面积所占百分比采用卡方检验。
2结果
2.1踝关节功能评分
治疗前后10个月，Mazur踝关节功能评分，治疗前64～80分，平均72.5分;治疗后84～96分，平均90.2分，用SPSS13.0进行t检验处理(P＜0.05)，治疗前后有统计学意义。治疗前后踝关节功能明显改善。
2.2损伤面积
通过计算治疗前后MRI像中同一截面的损伤面积所占百分比，并通过卡方检验对数据进行处理，坏死面积百分比计算方法:用X-plani数码面积仪划出MRI同一截面损伤区及正常区域轮廓，分别测量出损伤区面积(SN)、正常区面积(SI)，计算坏死面积百分比=SN/(SN+SI)×%。治疗后6、12、18个月复查踝关节MRI，与治疗前MRI比较，治疗后坏死面积明显减小(图1)，卡方检验(P＜0.05)，有统计学差异。
3讨论
3.1ESWT联合踝关节镜治疗OLT的疗效距骨骨软骨损伤可发生于距骨软骨面的任何部位，典型的损伤多位于距骨滑车关节面的后内侧及前外侧。由于踝关节在足背伸时受到内翻、旋转应力，距骨滑车外侧关节面撞击腓骨关节面而引起距骨滑车关节面前外侧损伤;足跖屈时，内翻应力使胫骨远端关节面挤压距骨滑车内侧关节面而发生距骨滑车关节面的后内侧损伤。据David报道:外侧病变患者98%有外伤史，内侧病变患者中只有70%有外伤史。但在另一些研究中发现:在80%的内侧损伤中，并未发现有一明确的外伤史，McCullough和Venugopal认为，这可能是轻微应力作用的结果。另外，一些学者也提出其他一些引起距骨骨软骨损伤的原因:遗传性骨化缺陷，副骨形成，血管栓塞，血管异常，自发性骨损伤，体内激素紊乱，一些内分泌疾病，肢体力线不良的异常应力等。
图1体外冲击波疗法联合踝关节镜治疗前后MRI损伤面积的变化
a:治疗前，损伤区域明显
b:治疗后6个月损伤区明显缩小
c:治疗后12个月，损伤区基本消失
d:治疗后15个月，基本康复
距骨骨软骨损伤和距骨缺血性损伤有明显区别，又有诸多联系，如何区别二者是具有挑战性的工作。距骨是全身骨骼中唯一无肌肉起止附着的骨骼，在踝关节遭受严重损伤时，可使距骨的血供遭到完全破坏而发生缺血性损伤，最终导致距骨体塌陷变形，造成踝关节骨性关节炎。距骨骨软骨损伤是指累及距骨穹窿关节软骨面和(或)软骨下骨质的损伤
［7］，距骨
损伤和距骨骨软骨损伤都是由缺血导致的，但缺血的程度不同，距骨骨软骨损伤若不及时治疗，可以导致距骨坏死。所以，对距骨骨软骨损伤要给予及时的处理，避免进一步发生距骨坏死。传统的治疗距骨骨软骨损伤的方法有保守治疗和手术治疗，保守治疗包括休息和局部制动，而患者对于长期制动比较难以接受，而且很难减轻踝部疼痛手术方法包括:
(1)关节镜下病灶清除，微骨折及钻孔术，虽然有一定疗效，但对于较大面积的距骨骨软骨损伤无明显疗效;
(2)自体或异体骨软骨移植及植骨术，取得一定疗效，但创伤大，费用高，且该
技术尚不成熟，患者常难以接受;
(3)自体软骨细胞移植术，价格昂贵，一般患者负担不起，且目前正处于研究状态，其远期疗效还有待进一步确定。本文采用ESWT联合踝关节镜治疗距骨骨软骨损伤，弥补了单纯用一种方法治疗的不足，取得了满意的疗效，体外冲击波疗法联合踝关节镜治疗距骨骨软骨损伤后Mazur踝关节功能评分较治疗前增高(P＜0.05)、MRI损伤面积较治疗前明显减小(P＜0.05)，患者的生活质量得到明显的提高，说明体外冲击波疗法联合踝关节镜治疗距骨骨软骨损伤是一种理想的治疗方法。
3.2ESWT和踝关节镜的相互作用及复合作用
体外冲击波疗法(ESWT)是一种全新的无创治疗技术。相对于外科手术，ESWT具有非侵入性、方法简单、治疗周期短、并发症少等优点，疗效肯定，治疗风险低于外科手术且费用相对低廉。ESWT是利用能量转换及传递原理，进入人体后，在不同密度组织的界面处产生不同的机械应力效应，引起组织间的松解，促进微循环，促使细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而起到松解软组织粘连、刺激微血管再生、促进骨生成等作用。有研究发现中等能量(0.16mJ/mm2)冲击波可以影响骨髓间充质干细胞(BMSCs)的增殖，诱导成骨。ESW能够穿透外层组织直接作用于靶部位的成骨样细胞
经过以下4个阶段产生成骨效应:
(1)力学感受;
(2)生化偶联;
(3)细胞间信号传导;
(4)效应细胞产生生物效应。
为体外冲击波治疗距骨骨软骨损伤提供了理论依据。ESWT和踝关节镜具有相互促进的复合作用，ESWT促进成骨作用，改善局部血运，是对距骨骨软骨损伤的一种直接刺激作用，然后踝关节镜清理剥脱的软骨，或者行钻孔术，进一步促进损伤局部以及损伤周围血运，加速骨软骨的修复。二者相互配合，相互促进，对距骨骨软骨损伤有更明显的治疗效果。
个案报告CaseReport·
改良臀股部肌皮瓣修复褥疮22例
黄道强*，谢家水，汤培
(解放军第92医院烧伤整形科，福建南平)
关键词:坐骨结节，大粗隆，褥疮，改良臀股部肌皮瓣
臀部褥疮，尤其是坐骨结节褥疮的修复一直是临床治疗的难题，多发生于年老、瘫痪护理不力的人群。本科年6月～年11月共收治76个褥疮病员，其中坐骨结节、大粗隆褥疮骨外露创面共22处。基底骨质外露，呈灰黑色，周围较多钙化组织，均应用改良臀股部肌皮瓣，即延长其远端肌瓣长度并反折叠瓦式填充坐骨结节、大粗隆骨质创面，进行创面修复，效果较满意。
1临床资料
本组男12例，13个坐骨结节褥疮伴骨外露、5个股骨大粗隆褥疮伴骨外露，女3例，2个坐骨结节褥疮伴骨外露、2个股骨大粗隆褥疮伴骨外露。最大86岁，最小19岁，平均62岁。
2治疗方法
入院后予营养支持、创面换药，合并周围软组织炎症、破溃者部分行浸浴治疗。术前达到血色素＞g/L、血电解质正常、血浆蛋白基本正常、创面炎症反应得到控制、无明显脓性分泌物。手术时以亚甲蓝行褥疮创面染色，切除窦壁、瘢痕组织及钙化组织，大部分可用手术刀直接切除坏死骨质及突出部位至基底弥漫渗血，3%双氧水及生理盐水冲洗，立止血溶液纱布压迫并电凝彻底止血。设计改良臀股部肌皮瓣并切开皮肤、皮下，至臀大肌表面，沿臀大肌深面肌间隙钝性由外及里并向远端分离，注意保护坐骨神经。切取臀股部肌皮瓣，其肌瓣长出皮瓣约3～5cm，再由臀大肌深面肌间隙钝性向近端充分游离，形成舌形复合肌皮瓣，止血后将延伸的肌瓣无张力填充骨质褥疮创面，缝合固定，皮瓣转移继发的创面多可直接缝合封闭或植皮覆盖。留置负压引流，直至引流液少于5ml/d才可拔除引流管。
3结果
术后22例次肌皮瓣均成活，20例次术后2周拆线一期愈合，2例出现肌皮瓣下积液，经加强引流、换药约1个月后愈合。愈合后术区外观舒展、骨突处由于臀大肌覆盖，表面柔软，耐压性好，效果较为满意。回访时间最长5年、最短2
个月，有1例坐骨结节褥疮、1例大粗隆褥疮病员复发经再手术愈合，其余均愈合良好，取得了较好的效果。
4讨论
(1)坐骨结节及大粗隆褥疮浅的小面积创面通过精心护理及正确的创面换药，大部分能愈合，但对于4度以上创面，尤其出现骨外露、骨坏死者保守治疗则难以奏效，给护理治疗带来很大的困难。
(2)臀股部肌皮瓣以臀下血管及其股后皮支为蒂，皮瓣上至坐骨结节上5cm(臀下动脉出梨状肌下缘处，亦为皮瓣旋转轴)、下至腘窝上8cm。由于该瓣范围大、血运好、易于分离，切取肌瓣不大，对髋关节稳定及运动影响不大。皮瓣皮肤厚、耐磨擦、有感觉，修复处功能较好，临床上多作为修复骶尾部巨大创面用，本科近年对其进行改良，取其远端肌瓣填充坐骨结节、大粗隆骨质创面，收到了良好的效果。经改良臀股部肌皮瓣修复的病员坐姿保持时间可相对较长，对病员的心理康复亦有良性作用。
(3)手术注意事项:彻底清创包括窦壁、瘢痕及钙化组织;清除潜在腔隙及变性组织，术中术后保护滋养血管及神经;缝合不留死腔，引流充分。
(4)术后使用抗生素，管理好粪便，防止感染;适当制动以免影响愈合，术后3d内观察皮瓣血运，必要时间断甚至大部分拆线防止皮瓣坏死，及时翻身，防止局部受压引发组织坏死。适当按摩等，防止下肢血栓形成。
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