儿童肺结核
文
尹加珍
图
来源网络
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核病患者可分为结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核病患者（肺结核、肺外结核）[1]，常见疾病如下表所示，其中肺是原发性结核分枝杆菌最容易感染和致病的部位，本文就肺结核疾病临床表现及药物治疗做一概述。
肺结核分类
结核分枝杆菌潜伏感染者
细菌活性持续存在，受到免疫控制，且没有活动性结核病临床证据的状态。
活动性结核
肺结核
①原发性肺结核；
②血行播散性肺结核；
③继发性肺结核；
④结核性胸膜炎；
肺外结核
指结核病变发生在肺以外的器官和部位。如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名。
肺结核
（一）肺结核临床表现
1、肺结核：①最常见：肺部疾病及相关胸内淋巴结肿大。②未改善且已存在持续3周以上的慢性咳嗽。③发热超过38℃至少持续2周并排除其他发热的常见病因。④体重减轻或生长迟缓。鉴别结核病儿童与其他肺部疾病儿童的因素有传染性结核病接触史、结核菌素皮肤试验（现今我国常采用PPD实验）、T-SPORT等。
PPD阴性意义：
（1）表示未受结核菌感染。
（2）某些情况下不排除已受结核菌感染，如变态反应前期；患急性传染病、发热、使用免疫抑制剂等；免疫功能低下如重症结核病、慢性消耗性疾病、肿瘤、艾滋病、高龄等。
（3）假阴性情况，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性。这种情况常见于：初次感染结核菌4～8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。
PPD阳性的意义：
PPD皮试阳性仅提示结核分枝杆菌（MTB）感染，不能区分是过去感染现处于潜伏期还是现在为活动性结核，另非结核分枝杆菌也可能致PPD试验假阳性。PPD皮试与其他诊断方法相结合，可用于儿童活动性结核病的辅助诊断。
PPD皮试的缺点在于阳性结果并不是确诊活动性结核病的依据，而其阴性结果也不能除外MTB感染和结核病的可能。
（二）肺结核诊断[2]
1、疑似病例：符合以下之一者①胸部影像学改变；②5岁以下儿童：有临床表现者如体征（湿性啰音、哮鸣音、呼吸音减弱等）同时具备以下三个条件之一者：有肺结核患者接触史、结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性、γ-干扰素释放试验阳性。
2、临床诊断病例：排除其他肺部疾病，同时符合PPD+胸部影像学检查。儿童肺结核同时具备①体征；②胸部影像学改变；③PPD阳性/干扰素释放试验阳性。
3、确诊病例，满足以下其中之一者：痰涂片抗酸杆菌检查阳性、分枝杆菌分离培养阳性、分子生物学检查阳性、肺组织病理学检查阳性等。
儿童结核病药物治疗
（一）推荐用药方案[3-5]
适应症
初始强化治疗阶段
持续治疗期
痰涂片阳性肺结核
痰涂片阴性并肺广泛的实质病变
INH
RIF
PZA
EMB
（2个月）
INH
RIF
(4个月)
除上述类别外的其他痰涂片阴性肺结核
轻症肺外结核病
INH
RIF
PZA
(2个月)
INH
RIF
(4个月)
痰涂片阳性肺结核复发
治疗中断者
治疗失败者
INH
RIF
PZA
EMB
SM
(2个月)
然后
INH
RIF
PZA
EMB
（1个月）
INH
RIF
EMB
(5个月)
注：INH：异烟肼；RIF：利福平；PZA：吡嗪酰胺；EMB：乙胺丁醇；SM：链霉素。
（二）用法用量[3-5]
药物
剂型
日剂量
mg/kg
一周两次
剂量（每次）
mg/kg
最大剂量（每次）
最常见不良反应
异烟肼
（INH）
片剂：
mg
mg
10（10-15）
20-30
一天一次mg
一周两次mg
轻度肝酶升高，肝炎，周围神经炎，过敏症
利福平
（RIF）
胶囊：
mg
mg
15-20
婴儿：20-30mg/（kg/d）
15-20
mg
分泌物或尿液橙色，隐形眼镜染色，呕吐，肝炎，流感样反应，血小板减少症，瘙痒
吡嗪酰胺
（PZA）
片剂：
mg
35（30-40）
50
2g
肝毒性影响，高尿酸血症，关节痛，胃肠道反应，烦躁，瘙痒，皮疹
乙胺丁醇
（EMB）
片剂：
mg
mg
20（15-25）
50
一天一次1g
一周两次2.5g
视神经炎（通常可逆的），红绿色减少色彩歧视、胃肠道干扰，过敏症
结核病治疗应遵循早期、联合、适量、规律、全程五大原则。通常情况下，除链霉素、阿米卡星外，抗结核药物口服吸收良好，因此一般均采用口服给药。儿童抗结核处方剂量均应根据患儿体重调整，结核治疗是一个长期过程，治疗期间患儿体重可能增加，因此应视患儿生长发育情况定期检查并调整药物用量。
抗结核药物导致肝损伤处理方法
转氨酶未超过正常值高限5倍的无症状患儿无需采取措施，有症状的患儿在转氨酶超过3倍正常值高限时须接受处理。这两种情况的干预包括停止所有之前所应用的肝毒性药物（异烟肼、利福平、比嗪酰胺）。在所有肝炎表现（表现：黄疸、酶升高）消失之前不再使用药物，然后依次给予可能导致肝毒性的药物以查证患者每种药物的耐受程度以调整剂量和方案。
参考文献：
[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,WS-,中华人民共和国卫生行业标准-结核病分类[S].
[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,WS-,中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断[S].
[3]AntonPozniak,MD,FRCP.Clinicalmanifestationsand孩子患上白癜风怎么治疗北京中科医院亲身经历
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