踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来，每天中国有人踝关节扭伤。今天我们交流一下，踝关节韧带急性损伤，和踝关节慢性不稳的诊断要点。下一期与大家交流这几种常见问题的后期治疗手段。
下文详解美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤，4年军校生活中1/3的学员曾经历过踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤，其发病率为16%。
踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁，通常为15～19岁，年轻运动员中发生率为10%～30%。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见下表。
各项运动中踝关节韧带损伤的频率
运动项目
百分比
篮球
31.5
足球
19.2
排球
13.7
田径
13.4
体操
7.9
网球
3.3
滑雪
0.3
橄榄球
1.9
草地橄榄球
1.6
柔道
0.5
击剑
0.5
空手道
0.5
摩托车越野
0.5
游泳和水球
0.5
曲棍球
0.3
健美
0.3
法式拳击
0.3
球类运动虽好
可不要“贪杯”哦
关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。
接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%。
软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。
我们不能飞、不能打
也不如金刚狼的自我修复能力强
不同部位的肌腱断裂恢复起来的难易程度
和恢复的程度会有些不一样
肌腱的恢复主要在于自我的锻炼
锻炼的开始时间、强度
对于肌腱的恢复程度起决定性作用
踝关节韧带急性损伤踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。
（一）外侧副韧带急性损伤
1．损伤机制
旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。
2．损伤病理
由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；韧带完全断裂为III度损伤，同时合并明显的不稳定。
3．诊断与鉴别诊断
（1）症状：踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。
（2）体征：①压痛：压痛点的检查应包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷，即跗骨窦。主要标志找到后，韧带是否损伤就容易确诊。
②足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛，提示副舟骨损伤，或内侧三角韧带损伤。
③前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端，一手握住足跟，使距骨向前错动。两侧对比，如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。
④内翻应力试验：将踝关节被动内翻，如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。
4．辅助检查
包括踝关节X线、关节造影和MRI。
（1）X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折，踝穴位可除外下胫腓韧带损伤，应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角较对侧大于5度，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离，正常踝关节距骨前移距离不超过3mm，如果距骨前移距离大于3mm，提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现，这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。
（2）关节造影或腱鞘造影：用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时，注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘；反之，如果将造影剂注入腱鞘，跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查，而且假阳性率和假阴性率较高，所以不需要常规进行。
（3）MRI：踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号，而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰，表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。
踝关节腔少量积液；胫侧副韧带损伤
5．鉴别诊断
注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。
（二）内侧副韧带（三角韧带）急性损伤
三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在。
1．损伤机制外翻或旋前损伤是其损伤机制。
2．损伤病理单纯的三角韧带损伤很少见，通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折，下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。
3．诊断与鉴别诊断
（1）症状踝关节内侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。
（2）体征
①压痛：内踝尖下方压痛最明显。
②足旋前试验：重复损伤动作，将足被动旋前，内侧相应的损伤部位即出现疼痛。
③前抽屉试验和外翻应力试验：检查方法同外侧副韧带断裂，区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作。
（3）辅助检查：包括踝关节X线、关节造影和MRI
①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm，可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角，如果倾斜角大于10度，可诊断韧带断裂。
②关节造影：三角韧带完全断裂时，踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查，不需要常规进行。
③MRI：踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分，而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形，由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。
4、鉴别诊断
注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。
踝关节慢性不稳踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起，如果有症状，首先应该保守治疗。
（一）踝关节外侧慢性不稳
1．病因由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。
2．诊断与鉴别诊断
（1）症状：踝关节有不稳感，容易反复内翻或旋后扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。
（2）体征
①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。
②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节松弛、活动度明显增大。
（3）辅助检查：包括踝关节X线和MRI。
①X线：包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时，X线可见增生骨赘。
②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。
（4）鉴别诊断注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。
（二）踝关节内侧慢性不稳
1．病因由三角韧带陈旧损伤引起，较少见。
2．诊断与鉴别诊断
（1）症状踝关节有不稳感，容易反复外翻扭伤，尤其在不平的地面或进行体育运动时。
（2）体征
①压痛：慢性期疼痛和压痛不明显。
②抽屉试验和内翻试验：和对侧相比，踝关节活动度明显增大。
（3）辅助检查包括踝关节X线和MRI。
①X线：常规X线检查多正常，内踝尖三角韧带附着处可有撕脱骨折。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度，即可诊断踝内侧不稳定。
②MRI：韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。
4．鉴别诊断单纯的三角韧带损伤非常少见，Staples报道的例踝内侧三角韧带损伤中，只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨骨折。
若遇临时性的肌肉肌腱和韧带受伤，谨记：
PRICE的急救原则
P：Protection保护患部
R：Rest休息
I：Ice冰敷
C：Compression压迫（固定患部，减少肿胀）
E：Elevation抬高患部（减少肿胀）
紧急处理受伤部位后，医院处理哦~
光说不练假把式
赶快转发给身边的人吧~
-END-
希望各位老师能在留言区写下您的见解，方便与大家共同学习、交流，我们会精选优质的留言放入评论区，十分感谢您的支持。
四肢常见骨折分类与影像鉴别分析
腰椎间盘突出症的影像学诊断和治疗
关节肿胀+疼痛？化脓性关节炎or关节结核
良、恶性骨肿瘤的临床表现与鉴别方法
不死的癌症-类风湿关节炎的MRI诊断要点
关节软骨损伤，不是小case
▼
为医生多点执业提供支持让患者得其医，让医者得其敬
联系电话：