局部疼痛的整体性诊疗——案例分析
作者：医院宁煜
肌肉骨关节急慢性疼痛是临床上常见的一个问题，处理方法仁者见仁，智者见智。本人坚持局部与整体兼顾，功能与结构并重，治疗与训练结合的处理原则。
中医理论强调整体观念和辨证论治，这一理念也同样适用于肌肉骨关节疾病的诊治。肌肉骨关节疾病多与运动功能障碍相关，运动功能障碍又与复杂的力学系统、神经控制系统的功能密不可分。任何运动都是一个模式化的运动，都是在神经系统的控制下肌肉之间的协同运动，而不是单一的肌肉收缩。任何关节的运动也是诸多系统协调配合才能完成。我们在面对肌肉骨关节疼痛的时候，就要从动作模式去分析、评估以及治疗，而不是仅仅着眼于局部的疼痛，或者是孤立的关节运动障碍。肌肉骨关节疾病的诊治同样遵守中医学“急则治标，缓则治本”，“治病必求于本”的治疗原则。对人体姿态与动作的整体运动模式进行评估和分析，找出导致疼痛和功能障碍的根源即为求本。
评估常采用静态观察与选择性功能动作评估（SFMA），基本依据是区域相互依存（RegionalInterdependence）理论。大量研究认为身体某区域的疼痛或功能受限与另一个区域的功能障碍有关。临床常见有颈肩疼痛及其活动受限与胸椎灵活性相关；腰膝疼痛与髋关节功能受限相关。身体是一个内在联系的有机整体，系统内某个环节的功能障碍会导致相关部位的功能异常。所以，肌肉骨关节疾病的治疗不应该仅仅针对局部的症状进行处理，而是应该以去除生物力学上的过度负荷为目标，恢复力学动态平衡。常见的例子包括中胸段胸椎的灵活性受限导致盂肱关节的功能失调、颈椎的活动受限，甚至呼吸模式的改变。所以找出导致疼痛的关键环节非常重要，对全局模式的评估分析非常关键。
★案例分析★
基本信息：
李某、女，56岁，黑龙江鸡西人。初诊时间：年3月11日。以左侧肘关节伸屈受限、肿胀疼痛30余年来就诊。原因为30多年以前的跌倒致左肘疼痛、活动受限。当时具体损伤情况不明。10年前因提拿重行李导致左侧肘关节肿胀、疼痛加重。
症状：
双侧肘关节疼痛，伸屈受限，以左侧为甚；左侧肩、手臂、腕酸胀难忍，夜间睡眠时无法摆放。左侧肩胛、胸背不适，梳头、穿衣动作受限；腰痛；反酸、胃胀、嗳气频频；气短、叹息。
X线检查如图:左侧肘关节间隙狭窄、模糊，周围组织机化明显。
SFMA评估结果：
主动颈椎屈曲DN，SMCD
主动颈椎伸展DP,SMCD
颈椎旋转DP,颈椎下部JMD/TED
上肢模式1DP,左肩DP,左肘DP;右肩DN,SMCD;右肘DN,JMD/TED
上肢模式2DP,左肩DP,左肘DP;右肩DN,SMCD;右肘DN,JMD/TED
多部位屈曲DP,脊柱屈曲JMD/TED
多部位伸展DP,脊柱伸展JMD/TED
多部位旋转左右DN,胸椎胸椎JMD/TED
单腿站立左右DN,踝内外翻SMCD
高举深蹲DP,核心SMCD,踝背屈JMD/TED
临床检查：
左侧肩关节周围压痛明显、左肩关节内收内旋、外展外旋疼痛并受限，VAS评分7分；左侧肘关节肿胀，最大伸展位°，最大屈曲位90°；前臂旋前旋后疼痛并受限。右肩活动正常，右肱骨外上髁压痛明显，抗阻伸腕痛阳性，密耳氏征阳性。胃镜检查示食道返流，浅表性胃炎。
临床诊断：
1、左肘关节骨关节炎；2、右肱骨外上髁炎；3、左肩关节周围炎；4、慢性腰痛；5、食道返流，浅表性胃炎
治疗：
按照SFMA的3R理论（重置，强化，重载）进行康复治疗。
第一阶段：消肿止痛改善左侧肩肘关节的活动度，解决右肘疼痛与颈腰疼痛，改善颈腰踝灵活性与运动控制。
方法：1、针刀松解治疗左侧肩肘及右侧肱骨外上髁JMD/TED。松解部位：肱二头肌肌腱沟、肩峰下滑囊、小圆肌与冈下肌痛点、鹰嘴滑囊、旋前圆肌、肱骨内外上髁以及左肘关节囊。2、手法整复治疗颈胸腰骶椎以及踝距下关节。3、手法牵伸左肘关节周围软组织。4、肌筋膜手法治疗肩胸周围组织。每周一次，历时四周。（针刀松解部位如下图）
治疗效果：右肘肱骨外上髁炎针刀治疗1次，疼痛消失。左肘肿痛活动医院，建议其换人工关节，4次针刀加手法治疗后肿胀消腿。左侧肘关节治疗前最大伸展位°、最大屈曲位90°，治疗后主动最大伸肘位达°、主动最大屈肘位达45°。左肩活动受限明显改善及VAS评分为3分。腰痛、反酸、胃胀、嗳气、气短、叹息等症消失。
第二阶段：即强化阶段，建议患者患侧避免提重物，睡眠时患肢用枕头支撑，使用肌效贴。4周后患肢可轻微负重，睡眠时撤去支撑，肩肘已无不适。
第三阶段：进入重载阶段，即纠正性训练。遵循SFMA的4x4原则。初期进行呼吸训练、核心稳定性训练；中期行深层稳定肌训练：颈深肌群、肩袖、多裂肌、前锯肌、斜方肌中下束激活。最后进行臀部肌群及相关肌群的力量与反应性训练。
治疗小结：
患者起病源于30余年前的外伤，恶化加重于10年前的过度负荷致使关节炎症与出血后组织机化，最终导致左侧肘关节肿胀疼痛，关节僵直、活动度仅为10度，医院建议其关节置换。
尤为难忍者是其由此引发的一系列症状。因左肘肿胀疼痛、难以摆放影响夜间睡眠，引发情志失调，痛不欲生；左肘功能障碍又产生左肩的过度代偿以及右肘、颈胸椎的功能失调，导致左肩周炎、右侧肱骨外上髁炎。颈胸椎的失调使相关交感神经节的发生异常可能引发了食道反流、气短、叹息等症状。经过颈胸椎的调整这些症状霍然而愈也证实了这一点。治疗前当先评估，了解症状主次及症状之间的相关关系，分析症状缘由为治疗计划提供依据。治疗时先解决组织的肿胀与疼痛问题，针刀松解解决组织黏连、瘢痕与挛缩；手法调整脊柱结构与肌筋膜的挛缩变性；脉冲枪治疗扳机点等，此为治疗的第一阶段。这一阶段因症状的复杂性而用时较长，也是治疗的基础阶段。针对疼痛快速而有效的治疗也是取得患者信任与信心的有力保障，所以这一阶段要扫清外围，为攻坚打基础。肘关节肿痛消退，肩周炎与肱骨外上髁炎解决后，进一步就是攻坚左肘僵直的关键问题。从X线片可以看到，左肘关节周围机化严重。影响屈伸主要为肱尺关节，影响旋前旋后主要是桡尺关节，关节囊、滑囊、肌腱附着点都会限制关节活动。针刀4次松解，每次松解后立即手法治疗进一步扩大松解范围，每次治疗后关节活动度都有20度左右的改善，尤其是最后一次松解后，患者热泪盈眶，激动莫名，30多年的废肘终于变直！第一阶段取得的良好效果要保持必须进行康复训练。目的是改善关节灵活性与稳定性，恢复肩肘生理功能。目前患者坚持在家训练，继续随访中。
临床思考1、左侧肘关节单一损伤发展为相邻关节功能紊乱。
2、远端关节与中轴关节互为影响。
3、肌肉筋膜结构与功能紊乱引发诸多不适—左病及右，上病及下，外病及内。
作者介绍：宁煜
首都医科大学附属医院-北京康复医学院中医骨伤康复首席专家，主任医师。中华中医药学会针刀医学分会常委、中国中医药研究促进会针刀医学专业委员会副主任委员、中国中医药研究促进会理事、国家中医药管理局人才交流中心中医康复职业规范化培训专家委员会专家、国家中医药管理局中医药科技成果推广项目推广专家、国家中医药管理局“全国中医药行业高等教育十三五规划教材”《针刀医学》编委、白求恩医学专家委员会康复医学专业委员会常委、名中医传承工作室名中医专家、《世界中西医结合杂志》编委、RedcordNeurac国际认证指导教师（No.）。
年毕业于北京中医药大学，主要从事脊柱骨关节病的临床诊治工作。
专业擅长：
一、针刀松解治疗各种软组织损伤及顽固性疼痛
二、神经肌肉激活技术(RedcordNeurac)训练治疗
三、脊柱骨关节疾病康复
技术认证：
一、SFMA认证
二、肌筋膜链手法治疗技术认证
三、DMS治疗技术认证
四、MTT初级认证
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