阿联笔记，记知识，长见识。
阿联说
4.3
最后一个呢，我们想说说后踝骨折。后踝骨折最近也是比较时髦，比较热闹。大家有很多争议。
以前传统的认为呢，后踝只有超过四分之一，也就是后踝的骨折块面积大于四分之一以上的，才需要固定。四分之一以下的，都不需要固定。通过外踝，下胫腓后韧带的牵拉，而达到解剖复位。这个现在受到很多的挑战。
后踝骨折呢，文献上报道有一些分型，我们看这个分型还是比较合理的。分成三型。
像我这X光片显示的，左侧的这个骨折，是明显的一个下胫腓后韧带撕脱的骨折。
骨折线基本在后外侧这个角，是一个斜形的骨折。这是一型的骨折。
还有一种，中间的这种，后踝骨折可以连到内侧。这种就不单纯是一个旋转暴力了，我们现在经常听到一个所谓后pilon骨折。pilon骨折跟踝关节骨折的意思是不一样。pilon骨折的机制是垂直的一个暴力，是一个撞击的暴力；但是踝关节骨折，基本上都是旋转的一个暴力。
所以中间这种类型，一定是在损伤的时候，夹杂着一些垂直的暴力，才形成骨折线延到内侧。
三型的呢，就是最右边这个骨折。后踝是一个撕脱的，是一个带着非常小骨块的骨折。也就是说，下胫腓后韧带止点的撕脱，可能带着很小的骨块。这也就代表着，下胫腓后韧带的一个损伤。
因为它没有骨折，这是后踝的一个三型的分型。这个现在研究的比较多。根据这个核磁共振的报道，凡是有后踝骨折的，下胫腓后韧带都是好的，可以达到99%的完整性。
通俗的讲，有骨折了韧带就是好的；没有骨折，3度，很可能下胫腓后韧带就损伤。
只要有骨折，我们通过做核磁共振，都发现下胫腓后韧带是完整的。
我们通过固定后踝，修补下胫腓后韧带，下胫腓后韧带越来越得到重视。所以不管后踝的大小，10%以内可以不固定，10%到25%我们主张还是要固定。固定的目的，主要是恢复下胫腓的后韧带。对于我个人来讲，甚至10%我也要固定。
主要是代替下胫腓后韧带的修补，因为后韧带是好的，它撕脱的骨块，我把它骨块解剖复位了，就相当于把下胫腓后韧带给修补了。这样踝关节就增加它的稳定性了。
后踝的固定有很多方式，常用的就是后外侧的一个入路。
把外踝和后踝用一个切口直接都固定了。至于是从后向前，还是从前向后，这是没有区别的。
既然走后侧了，我更喜欢从后向前的一个固定。用螺钉也好，用钢板也好，都可以。
你看我们暴露以后，从后向前的用拉力螺钉的固定。既然固定了后踝了，下胫腓后韧带就是好的。
有时候也是用一些钢板，如果很粉碎了，特别碎，用螺丝钉你觉得不稳定，加一个钢板也是可以的。这也是很常用的一个办法。就是用钢板来固定后踝。
这是从前向后的一个固定，因为如果骨块比较大的话，从前向后也是可以的，只要保证螺纹通过骨折线了，能取得加压的作用。
这就是我们的原则么。就跟AO固定的原则是一样的。
4.4
我们说完了外踝，说完了下胫腓联合，说完了后踝，还有一个比较简单的，就是内踝骨折。
内踝骨折呢，都在皮下，也没有什么特别重要的结构，除了那个大隐静脉，你要切口的时候小心一些，其他的都没有特别的解剖结构。
内踝要注意，它是不是前丘的骨折？是不是整个的内踝大的骨块，还是比较小的前丘骨折？这是很有意义的。
以前可能没有注意，通过我们讲课，通过我们交流，你知道内踝它是分成前丘和后丘。
如果是前丘的骨折，你要小心了，是不是三角韧带深层的断裂？
所以内踝的手术治疗呢，有很强的适应征的。
因为很多时候内踝，你切开以后发现，三角韧带浅层，都嵌压在内踝的骨折间隙里。
所以需要切开以后，把这些韧带，从骨折间隙里头去除掉，否则的话内踝骨折以后，不愈合率是很高的。
这就是因为有软组织嵌压了，所以我们内踝还是比较积极做手术的。如果有骨折的话，你通过保守治疗，很难达到解剖复位和愈合。所以我们要做手术，比较积极一点。
当然内踝如果它是撕脱骨折，骨折块比较小，也可以用一些张力带。
特别注意距骨，如果是一个内收型的骨折，距骨顶着内踝，造成了一定的压缩。这时候可能用单纯螺丝钉就不行了。
5，总结
今天我给大家介绍了有关踝关节骨折的一些知识。我想我用简单的白板呢，来画一下。
我总结一下，今天我所讲过的这些知识。
首先要大家知道，踝关节的分型是很重要的。因为分类和分型，对于理解踝关节的损伤是很重要的。对于你理解它受伤的机制，以及预后和治疗，这些都是很有意义的。分型大家需要了解的是LaugeHansen分型和AO分型。这两个分型是各有各的意思。
首先LaugeHansen分型，便于你理解受伤的机制。它是在实验室里做出来的，是很有意思的。AO分型是对于手术治疗有很多指导意义的。所以这两个分型是很重要的。大家一定要了解踝关节骨折的分型。这是我讲的第一个重点。
第二个呢，就是要理解踝关节的环形结构。
我们知道这个所谓踝关节的环形结构，就是由三个结构组成的：内侧有两个，一个是内踝，第二个就是三角韧带，这两个共同组成了内侧的稳定结构。外踝骨折很常见。大家都比较重视，外踝骨折也是环形结构里的很重要的一个部分。
这是内侧1，2是外踝。还有一个，第3个最重要的这个就是所谓的下胫腓联合。
下胫腓联合的损伤呢，是很重要的，也有很多争议的。这三个结构就构成了所谓的环形结构。
第三个，要对于这些结构怎么固定？
从外踝、下胫腓、后踝、内踝固定。主要是你要理解它，要理解术中什么需要固定？什么可固定？也可以不固定？
这些是需要你术前仔细分析它的机制，术中的采取一些操作的方法。
这三点是我今天所介绍的最重要的地方，希望大家能理解它就好了。
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