急诊值班的骨科医生们总能遇上一些乐极生悲的情况——踝关节扭伤，这几乎是骨科急诊接诊最多的病种，约占骨骼肌肉系统损伤的25%，其中绝大部分都是外侧韧带损伤。喜欢运动的小伙伴们就常遇到了！
RICE原则
作为踝关节扭伤的紧急处理措施，RICE原则几成经典：Rest（休息）：停止运动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤；
Ice（冰敷）：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次10-20分钟，每天3次以上，注意不要直接将冰块敷在患处，可用湿毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后48小时内。
Compression（加压）：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。
Elevation（抬高）：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。
可踝关节扭伤有了RICE原则就够了吗？
哪些患者需要固定？
哪些患者需要手术？
很显然，RICE只是踝关节扭伤紧急处理（24-48小时内）的原则，那么后续如何处理？
踝关节扭伤的分级
通常根据踝关节损伤的轻中重分为3级。
1级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重；无需夹板支具固定；可行等长收缩练习；如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。
2级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。
3级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。制动以及康复训练同2级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。
非手术治疗
POLICE原则
年在英国运动医学杂志建议将目前踝关节损伤治疗的RICE原则替换为POLICE：保护Protect，适当负重Optimalloading，冰敷Ice，加压包扎Compression，抬高患肢Elevation。该原则非常强调早期活动。
有研究认为，对于1级和2级踝关节扭伤，数天后进行关节活动度锻炼并逐渐增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快。对3级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有证据支持伤后10天内早期制动，此后开始踝关节运动。当然，很多学者仍支持3级损伤患者应制动2-3周。
一般推荐
第一阶段，1周内RICE原则，休息，保护踝关节，减轻肿胀；
第二阶段，第2-3周，逐渐恢复关节活动度、力量和柔韧性；
第三阶段，接下来几周至几个月内，逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。
药物治疗
现有证据仅推荐服用非甾体类抗炎药，控制疼痛和炎症反应。
值得一提的是，目前所有外敷药物、手法搓揉整复都没有明确的证据支持。
手术治疗
只有极少数3级损伤的患者，通过几个月系统的非手术治疗失败后，需进行手术治疗。这些患者一般是损伤严重，存在明显不稳，且对运动要求很高的人群。
踝关节不稳通常会出现前抽屉试验以及距骨倾斜试验阳性，踝关节正位内翻应力位片上也可表现为距骨倾斜试验阳性，此外MRI有助于韧带撕裂情况的判断。
踝部外侧韧带损伤
踝部扭伤是最常见的运动损伤，其中前距腓韧带（ATFL）损伤最常见。
损伤后4~5天发现ATFL有触痛，对诊断有重要意义。若在非急性期检查，无法查到压痛时，前抽屉试验阳性同样可诊断。影像学检查对于该病也有重要诊断意义，常见的影像学检查有：应力位摄片，超声，和MRI。
大部分外侧踝部损伤可保守治疗，在制动时使用踝关节支具或膝下石膏等较单纯的踝关节弹力绷带加压制动恢复时间更短。指南还重点强调术后的功能康复。
手术治疗的适应证为正规保守治疗6月后无效。但并非总是如此。一项荟萃分析发现，和保守治疗相比，早期手术治疗可以降低术后踝关节不稳的风险。对于专业运动员来说，这个区别非常重要，手术仍应该成为高水平运动员治疗的首选。若有关节不稳，可通过MRI来明确是否有其他常见的合并损伤。
图1踝部MRI，可见距腓前韧带从腓骨附着点撕脱
手术方式可有非解剖重建和解剖重建两种方式，非解剖重建由于易引起骨关节炎，关节僵硬和反常运动等并发症，已不做首选。
当下主流的术式为改良Brostr?m修复。在一项随机对照研究中，实施该术式后的运动员，重回正常运动的中位数时间为77天。双重缝合和单重缝合的结果无明显差异。若合并关节内病变，包括骨软骨撞击伤，关节不稳等，推荐同时使用关节镜进行处理。
图2改良Brostr?m手术联合前下伸肌支持带加固
术后若发现反复关节不稳，则可考虑肌腱移植。通常使用自体或同种异体的半腱肌或股薄肌。术后早期制动对恢复也有帮助，制动后通过一个明确的标准后方可鼓励活动患肢。
综合来讲，踝部外侧损伤处理流程大致如下图所示：
图3急性ATFL损伤处理流程
下胫腓联合损伤
踝部下胫腓联合韧带复合体主要包括：下胫腓前韧带（AITFL），下胫腓后韧带，骨间韧带，胫腓横韧带。文中着重介绍AITFL损伤，最常见的是小腿内旋而距骨外旋引起。AITFL区触痛，且被动背屈疼痛加重，则提示有联合韧带损伤。
依据临床检查体征情况，west分级系统将韧带损伤分为三个等级：1级病人为轻微扭伤，无临床上的关节不稳；2级病人为AITFL的撕裂，骨间韧带不完全撕裂，有轻微的关节不稳；3级为联合韧带完全撕裂，伴严重关节不稳。
2级中，又根据MRI下是否可见三角肌韧带损伤，胫腓联合挤压试验及外旋试验阳性，踝关节上方前骨间膜压痛长度6cm，正位X片上胫腓联合增宽等把2级分为2级A型（稳定型）和2级B型（动态不稳型），具备上述一项或以上阳性结果，分级为2级B型，否则为2级A型。
1级和2级A型推荐使用保守治疗，包括早期休息，非负重石膏制动等，负重逐渐增加，待稳定且力量恢复后推荐全负重锻炼。2级B型推荐使用关节镜评估是否不稳，必要时可进行相应部位的固定等操作。3级病人推荐使用螺钉固定。术后推荐非负重石膏制动10~14天，并结合康复治疗。
综合来讲，联合韧带损伤大致处理如下图：
图4联合韧带损伤处理流程
对于慢性联合韧带损伤患者，易产生关节不稳，若合并外侧距骨移位，易导致骨关节炎。提倡用MRI诊断关节内病变。用关节镜做软组织的清扫和处理。早期固定的预后好于晚期固定。
三角韧带和腓骨肌腱损伤
三角韧带分深浅两部分，深层韧带与踝关节的稳定有关，浅层还与距下关节的稳定有关。单纯浅层受损预后较好。急性期查体阳性率低。延迟检查，包括重力应力试验，足外旋下行前抽屉试验，应力位摄片对诊断有帮助。
关节不稳在三角韧带损伤中较常见，病人常诉下楼时踝关节有脱落感。MRI常用来明确是否有合并其他病变。浅层的部分撕裂的病变可使用非负重靴固定5~7天，同时积极康复训练。
腓骨肌腱损伤主要由于腓骨沟狭窄，或在背屈或内外翻时腓骨肌强力收缩。其中，腓骨短肌肌腱受损更容易出现症状。病人通常表现为踝后外侧有局部触痛，肿胀和骨摩擦感。
对于有轻微症状的腱鞘炎，应首先考虑保守治疗，如理疗，NSAIDs。不推荐无引导下鞘内注射NSAIDs药物，易引起组织坏死，但对于孤立性的腱鞘炎，在超声引导下注射扔起到重要作用。
手术治疗时，对于纵行裂口需直接修补并对坏死肌腱和腱鞘进行清扫。对于合并有腓骨肌腱滑脱的急性上腓骨支持带断裂，保守治疗效果差。在所有的踝部损伤中，均强调对线的重要性。
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