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凝血因子浓缩剂的预防应用是现代治疗严重血友病A的基础。对于儿童，及早进行预防作为初级或次级预防法已经成为大多数国家的金标准。对于成人，当儿童期进行初级或次级预防法时，成人应继续接受预防法来维持关节功能健康。初始数据显示已经存在晚期骨关节病变的成人患者可以从第三预防法中获益，而且出血事件显著降低，几乎完全清除关节病变，起效时间短。3月发表于《血液》杂志的一篇文章介绍了治疗血友病的最佳策略，医脉通对其进行编译，希望对大家有所帮助。
尽管未阻止患者终身关节病的进展，但是当前治疗方案有效
关节病的发作很大程度上取决于每年的出血次数，尤其是每年的关节出血次数，该指标已成为临床和上市后研究结果的替代指标。虽然按需治疗患者每年发生20-50次出血，在生命早期即发展为关节病，但是预防治疗的患者可能在10年到20年或更长的时间内免受关节疾病的侵害。
Manco-Johnson及其同事进行了第一个随机、对照和前瞻性的试验研究，该研究比较按需治疗与预防性治疗青少年儿童关节病的发病情况。通过磁共振成像技术（MRI）——一种提供早期关节损伤诊断的影像学的工具——来评估关节疾病。在4年的观察时间内，按需治疗组45%的患者发生了新的关节病，相比之下，预防治疗组只有7%。该项研究清楚地表明，在为期4年的观察中，早期预防性治疗对关节性疾病有着显著的保护作用。然而，在这此期间，仍有约7%的接受强化预防治疗（6岁儿童IU/kgBW）的患者发生关节病变。终身接受治疗意味着大多数血友病患者在30岁到40岁之间将会遭受到一些关节病的侵害。
到目前为止，只有少数研究报告涉及血友病患者预防性治疗五年至二十、三十年后的远期疗效。所有研究都支持这一观点，即在当前的治疗策略下，重型血友病患者迟早会发生关节病。Fischer等人将中等剂量预防的荷兰患者（每年IU/kg）与高剂量预防的瑞典患者（每年国际单位/公斤）相比较。通过对年龄在19到30岁之间的成人患者进行中位数20年的观察，中等预防策略显示中位血友病关节健康评分（HJHS）为7/（范围为2-18），而瑞典患者组显示中位HJHS为4（范围，26.8）。两组前5年发生关节出血次数分别为0.5/年：2/年。
瑞典的方案预后稍好一点，而且随着时间的推移，两组间的差异预计会变得更大。然而，即使接受大剂量的瑞典治疗方案，每2年只有1次关节出血，也未能完全阻止关节病在患者一生中的进展。此外，必须要考虑到，总的结果主要是临床分数，该分数指示的关节疾病是在MRI之后。
对30名瑞典患者随访25年后确认早期的终生初级预防是成功的，确实能消除关节出血和保持可以接受的、但非正常的关节状态。在年的研究中，Brackmann等人从年到年间，追踪90例德国重型血友病A的患者，12年间未发现关节状态的恶化。然而，同组49例患者随访26年，显示终生接受强化预防方案治疗的患者中有90%在30-40岁出现关节疾病。
踝关节作为关节病指标
在预防性治疗方案之前（例如，在20世纪70年代），膝关节出血是最常见的关节出血，膝关节是临床上大多数患者最主要的患病关节。随着早期预防治疗方案的开展，膝关节——作为肌肉控制的关节——已经变得较为稳定，踝关节成为最先受到影响的关节，因此，踝关节成为临床上最有指示性的关节。
最近，Oldenburg等人观察到，踝关节具有较高的MRI分数，踝关节未受影响的患者膝关节未发现病态，这一结果提示，对于大多数患者，踝关节是血友病关节病首要的靶关节。这些结果与以前的报告相一致。与膝关节、肘关节相比，踝关节显示较多的关节积血，较差的关节分数。
Kr¨amer等人在研究追踪同组中接受强化终身预防治疗患者的关节病进展，该关节进展最初于年由Brackmann等人在他们的论文中给予描述。在26年的随访中，每3至5年进行一次基于普通X光Pettersson评分，每年进行一次Gilbert评分。踝关节是最先被Pettersson评分发现的受损的关节，而且十年之后伴有中等程度的病理发现，在接下来的10年里，膝关节和肘关节受到显著的影响。平均来看，临床上病理性Gilbert评分比Pettersson评分大约晚10年到20年。图2显示了年Kr¨amer研究的简要结果。
图2
我们以及其他作者的研究，均提示基于影像学评分的关节病诊断是可能要早于临床评分诊断。然而，X线平片因太敏感而不能诊断早期关节病，使得其不适宜作为诊断早期关节损伤的方法。踝关节作为大多数患者最先受影响的关节，为诊断早期关节疾病及与之相符的临床决策提供了一个机会。
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