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全膝关节置换术前及术后护理的讲座

随着社会老龄化，膝部疾患日益增加，严重影响我们的健康和生活质量。在医疗器械不断改进的今天，对于经保守治疗无效的病人，其最有效的解决途径就是全膝关节置换术。全膝关节置换术是用人工假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，消除疼痛、矫正畸形、恢复其稳定性和活动度，提高生活质量的目的。成功的手术及有效的护理明显解除了膝部疾病患者的疼痛，恢复功能，从而提高生活质量，而正确有效的护理是非常重要的，年1月28日下午，我院护理部组织举行了全膝关节置换术前及术后护理的讲座，由骨科护士郭洁主讲，本次讲座的主要内如下：

一、膝关节的解剖:膝关节是一个复合关节，由股骨远端（股骨髁）和胫骨近端（胫骨上关节面）以及髌骨、韧带、肌肉等构成人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。

二、膝关节置换:将已经损坏的膝关节的致痛部分用设计好的人工关节组件取代。

三、膝关节置换的目的:1.恢复膝关节稳定性;2.纠正膝关节畸形;3.改善膝关节功能;4.解除膝关节疼痛。

四、适应症:1.退行性骨关节炎（OA）；2.类风湿性关节炎（RA）；3.强直性脊柱炎（AS）；4.创伤性关节炎;5.膝关节结核强直后;6.骨肿瘤切除术后。

五、禁忌症:1.周围或全身存在活动性感染病灶者;2.肌肉瘫痪或神经性关节病变者;3.周围软组织瘢痕化或没有足够的健康软组织覆盖者;4.患者全身情况差或糖尿病未经正规内科治疗得到控制者;5.可预见的导致手术危险和术后功能不良的病理情况;6.患者肢体血供不足或患有重度周围血管病。

六、术前护理：1.心理护理:大多数患者为老年人，由于对疾病知识的缺乏，担心手术的安全，容易出现焦虑、恐惧感。要耐心讲述有关疾病和专科知识，介绍同种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对手术的认识和信心。寻求社会支持系统的帮助。鼓励家属多陪伴患者，并教育家属不要在患者面前展现出不快，避免患者情绪波动，顺利度过围手术期，尽早康复。2.患者心理状况的准备:了解患者的精神状态，以往手术后精神反应情况，向患者提供有关手术及康复训练的资料，使患者了解手术的意义，自愿接受人工膝关节置换术最大限度地消除患者的紧张情绪。3.制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括膝关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖或助行器的使用方法。4.训练患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便的方法，预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。

七、术后护理：1.生命体征的观察:患者术毕回病房后及时给予床旁心电监护仪，0.5~1小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，持续吸氧4-6L/min，术后24小时内应密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，并详细记录，若有异常及时对症处理。2.切口引流管的观察:膝关节置换术因术中使用止血带，术后常会导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血，要密切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。一般手术当天采用非负压引流，术后一天改为负压引流24~48小时，当引流量50ml/d即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，每30分钟挤压记录一次，如发现引流液流速过快ml/h时，应通知主刀医生，必要时予夹管30分钟后放开。要保持切口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确及时使用抗生素，防止手术切口感染。

八、术后体位:术后予去枕平卧6小时，6小时后予平卧位，患肢膝后垫软枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。术后3~5天开始下床活动。

九、并发症的护理：

全身并发症的观察和护理:包括肺不张、坠积性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齐、应激性胃出血、电解质紊乱(最常见的是低钠血症)、尿潴留和尿道感染。在护理上要密切观察患者的呼吸、心律变化;按医嘱正确及时使用抗生索，注意观察体温的变化，做好饮食护理，根据个体差异选择食物，一般应清淡宜消化，适当增加蛋白质和维生素含量;在病情允许的情况下可进食高维生素、高蛋白、高热量、高粗纤维食物，以补充术后体能的消耗和保持大便的通畅;对老年患者要严格掌握和控制液体速度，注意观察液体输入的量、速度，鼓励患者多饮水-ml/d，记录24小时尿量，动态监测血电解质的变化，保持进出量和水电解质的平衡。

十、疼痛的观察和护理:自控镇痛泵，由于注射疼痛剂的局限性，近年来出现了患者自行控制镇痛的趋势，最常见的是PCA，即经静脉给予镇痛药物，泵由患者控制，患者可以根据自己的疼痛情况即时自行控制药物的剂量，PCA的优点是患者自控，减少了患者的焦虑感，增加了安全感，副作用相对少见，偶有恶心呕吐、尿潴留等，出现症状后予暂时关闭PCA，缓解后可重新使用

十一、神经损伤的观察和护理:1.全膝关节置换术神经并发症主要为腓总神经损伤，发生率为1%~5%，多见于严重的膝外翻或屈膝挛缩畸形的矫形过程中。损伤的原因有直接损伤、牵拉损伤和压迫损伤，症状多出现在术后l~3天，表现为胫前肌和拇长伸肌功能障碍，37%出现腓骨长肌乏力，87%有第一趾蹼区感觉障碍。2.术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经损伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料或外固定石膏托，保持膝关节屈曲20°~30°，以减少对神经的压迫和牵拉;使用踝足支架，保持踝关节中立位，防止足下垂;经常进行踝关节被动功能锻炼，防止继发性马蹄内翻足;按医嘱正确使用营养神经药物;持续3个月以上无神经功能恢复者，可行腓总神经探查术。

十二、深静脉血栓形成的观察及护理:其为最常见的并发症，如无预防措施发生率为40%-88%，术后应密切注意观察肢体有无肿胀情况，肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷、呼吸困难，发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓的形成或继发肺栓塞。对高龄、肥胖、心功能不全患者，可使用弹力绷带、弹力袜、下肢静脉泵、足底泵或口服阿司匹林、华法令、低分子右旋糖酐、肝素等药物预防。用药期间要注意观察皮肤黏膜的出血情况，定时检测凝血酶原时间，预防突发性出血。

十三、感染的观察和护理:感染是膝关节置换术后具有灾难性的并发症，发生率为1%-2%。根据累及范围分为浅层感染(未累及关节囊内)和深部感染(累及关节囊内);根据起病及病程，分为早期感染和慢性或迟发性感染。在护理上术后要保持伤口敷料的清洁干燥和引流管的通畅，一旦污染及时更换，密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状;抬高患肢，指导早期行患肢肌肉的静力收缩运动，以促进患肢血液循环，有利于消肿和伤口的愈合;如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，血实验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部X线示正常时，要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作和手术室环境，围手术期正规使用抗生素，尽量避免或缩短插导尿管时间;出院时要告知患者，要防止膝关节的远期感染，及时治疗牙周炎，扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿生殖系和皮肤感染。术后感染的治疗措施包括:单纯抗生素治疗、切开清创引流、关节切除成形术、一期或二期行假体再置换术。膝关节置换术后并发症还包括血管损伤、皮肤坏死、假体周围骨折、关节不稳、关节僵硬等。

十四、健康教育

功能锻炼:全膝关节术后功能锻炼主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分四个阶段进行。

第一阶段:术后0-2天，此期患肢大棉垫加压包扎，康复训练主要是通过肌肉的等长收缩，促进血液循环，防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓的形成。方法:加强股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练，用力收缩10秒，放松10秒，10次/组，2-3组/天;同时做踝关节的背伸、跖屈运动，尽可能的背伸10秒，跖(zhi)屈10秒，10次/组，2-3组/天。

第二阶段:术后3-5天，此期患肢大棉垫已拆除，伤口引流管已拔，康复训练主要是通过增加股四头肌和腘绳肌的肌力，患膝关节的主被动伸屈活动，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩。

第三阶段:术后6天~2周，此期患肢伤口疼痛已缓解，在继续加强患肢肌力和膝关节活动度的同时进行步态训练。方法:鼓励患者尽早下床，开始扶步行器或在床尾练习站立，此时重心在健侧下肢，患肢根据个体差异不负重或部分负重，以后重心逐渐向患肢过渡，开始扶步行器或拐杖行走，行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动步行器向前。

第四阶段:出院后，功能锻炼的目的是增加患肢的膝关节活动度和负重能力，进一步加强下肢平衡功能、本体感觉、肌力的训练，改善日常生活的自理能力。

十五、改善关节活动度

(1)在继续锻炼股四头肌，腘绳肌肌力的基础上，指导患肢行直腿抬高锻炼，患肢抬高时要尽量保持在空中的停留时间，次数由少到多，以不引起疲劳为宜。

(2)膝关节持续被动运动(CPM):于引流管拔除后进行.CPM训练时起始角度为0°，终止角度为30°，在l-2分钟内完成一次屈伸活动，l小时/次，2次/天。根据患者对疼痛的耐受程度每天递增5°-10°，尽量在l周内使膝关节的屈曲角度达到90°或以上。

(3)膝关节主动屈伸运动:患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝活动，当感觉疼痛时嘱患者足跟沿床面慢慢伸直膝关节，如此反复幅度由小到大，活动量由少到多，逐渐过渡到主动屈伸膝锻炼。

十六、康复锻炼

(1)继续做好股四头肌、腘绳肌的肌力训练，如坐位、仰卧位时的伸腿、直腿抬高，俯卧位时的屈膝训练;同时加强膝关节屈伸活动的主动或抗阻力圳练，如手拉扶手下蹲、踏车、上下楼梯等训练。

(2)进一步加强患肢的负重训练，负重力量逐渐递增，直到可以完全负重。

(3)加强行走训练，训练时抬头挺胸，双目平视前方，臀部不要翘起。值得注意的是:在整个康复训练过程中要遵循循序渐进的原则，训练量应由小到大，以不引起患膝明显疼痛为宜;每日训练前要询问患者自我感觉，有无不适反应，以判断运动量的大小;运动后要注意膝关节有无肿胀情况;在训练行走时要做好安全保护，尤其对有膝关节不稳的患者;有较严重的屈膝障碍患者，夜间休息时可用石膏托固定于伸膝位.，持续4-6周。