课程笔记
作者：医院
编辑：医院
———踝关节解剖及临床治疗的10大重点
导读
踝关节属于负重关节，主要参与行走、站立、跑跳等活动。踝关节骨折也是最常见的关节内骨折之一。
由于踝关节结构复杂，暴力作用机制及骨折类型多样，手术内固定方法也多种多样，因此了解踝关节的解剖结构对于其功能的恢复具有重要的意义。
本文医院的王旭教授结合典型病例，讲解了踝关节的应用解剖及其对临床治疗的指导意义。
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（一）
踝关节虽然比较表浅，但是浅神经及血管非常丰富，而且周围韧带、肌腱较多，手术中需要考虑深部神经、血管的安全等，术野显露十分困难。
需要强调的是，骨性结构仍然是踝关节的根本，此外包括外侧副韧带、内侧副韧带、下胫腓联合、骨间韧带以及骨间膜等。
（二）Miliner等通过解剖研究发现
腓骨关节面距离腓骨尖最远端平均26.4mm（25-30mm），总面积约mm2，软骨面积.25mm2，腓骨尖端至近端15mm，没有软骨面覆盖。
腓骨远端可以分为三区
I区——腓骨远端15mm，无关节软骨；
II区——15-25mm，存在关节软骨面；
III区——25mm至踝关节上方。
（三）
距腓前韧带——最为脆弱，大小约20*10*3mm，横截面成45°，在任何范围均显紧张。
跟腓韧带——斜向后下，大小约20*5*3mm，位于腓骨肌腱鞘的深面，止点在距下关节下13mm，能够限制踝关节与距下关节的过度旋后。
（四）距腓前韧带（ATFL）容易受伤的原因
踝关节背伸、跖屈时，距腓前韧带均紧张，而距腓后韧带或跟腓韧带则相对松弛。
（五）下胫腓联合分离可以分为3型
I型为单纯损伤无下胫腓联合分离；
II型为潜在性分离，常规X线显示正常但应力X线显示分离；
III型为明显分离，常规X线即可诊断。
对于不稳定的下胫腓联合损伤，应当尽早积极手术治疗，准确复位和有效固定，术后合理康复有助于恢复患者的踝关节稳定和运动能力。
（六）三角韧带分为浅层和深层结构
三角韧带浅层在内踝前后丘均有分布，三角韧带浅层通常呈帽状撕脱，撕脱的韧带可能会卷入踝穴。三角韧带深层起自内踝前后丘部的丘间沟，对维持踝关节动态稳定，维持距骨在踝穴内正常运动轨迹有重要作用。
（七）术中的应力试验
对于检查确定深层三角韧带的连续性和踝关节的稳定性具有重要的意义，有助于提高踝关节骨折诊断和治疗的准确性。
NO.1HarperTest
去除外侧结构后，距骨外移1.9mm，前移5.5mm；切断三角韧带浅层，距骨外移1.9mm，前移5.5mm；切断三角韧带深层，距骨外移＞3.7mm，前移8mm。
NO.2HarperTest
外侧结构完整的情况下，切断三角韧带浅层或深层-无倾斜；切断三角韧带浅层和深层-倾斜＞14°。
（八）三角韧带分为浅层和深层结构
浅层包括
胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带及胫距后韧带浅层，主要作用是维持距骨与内踝的对齐，并且对抗后足外翻，抵抗距骨外旋和后移；
深层包括
胫距前韧带深层及胫距后韧带深层，主要作用是防止距骨的侧向移位，对抗距骨外旋、外移和前移。
NO.1三角韧带浅层对于踝关节跖屈位外旋稳定非常重要。踝跖屈时，前面的韧带束紧张，后面的松弛。
NO.2三角韧带浅层对于踝关节跖屈位外旋稳定非常重要。踝背伸时，前面的韧带束松弛，后面的紧张。
（九）踝关节内侧韧带
强大粗壮呈扇形分布于踝关节的内侧，浅层呈扇形跨过胫距及距下两个关节，深层只跨过胫距关节。
浅层近端附着于内踝前丘，远端止于舟骨、弹簧韧带和载距突。内侧韧带深层主要起自内踝后丘及前后丘部间沟，止于距骨滑车面的胫侧缘。
（十）
后内侧入路
趾长屈肌腱-神经血管束；
后外侧入路
拇长屈肌腱-腓骨肌建；
改良后内侧入路
拇长屈肌腱-神经血管。
总结
对于踝关节来说，骨性结构是基础，但是韧带和软组织也是我们踝关节骨折和运动损伤应当非常重视的一个方面。
生物力学机制现在仍然没有完全的明确很多细小的问题，但是一定要注意保护一些重要的神经血管组织。
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