选择血管穿支丰富部的股骨内髁后下方作为取骨区域,标记处足够的取骨范围注意不要伤及内侧副韧带切开骨膜,根据所需骨瓣大小并用往复锯截取合适大小的矩形骨瓣,沿一侧面成45°截取第二块骨块以保证骨瓣的完整性(图7)注意不要将骨瓣的骨膜、皮质骨与松质骨分离,松开下肢止血带观察骨瓣血运情况,向近端游离至少6cm血管蒂以便之后的血管吻合如果需要,可以继续在股骨髁内取少量松质骨股骨髁骨缺损用骨移植替代物填充,切口置入引流后逐层缝合
植骨前必须纠正舟骨disi畸形并做好骨不连植骨区域准备,透视下屈腕以恢复正常的桡月角(图6)经皮从背侧向掌侧踝关节结核钻入一根0.0625英尺(约1.5mm)克氏针以固定桡月关节,当伸直腕关节时即可暴露舟骨骨不连间隙清理骨折间隙的软组织,并用板式撑开器进一步撑开骨折间隙使用小型往复锯将骨块修平并保证植骨骨瓣更像一个矩形结构而非楔形,这样就要求处理舟骨间隙时掌侧较背侧间隙宽撑开骨缺损间隙后测量骨缺损三维形态,以便确定取骨范围,通常要保证所取骨瓣所有面的长度均达到10-12mm
患腕在接受完物理检查之后必须进行影像学检查以评估腕塌陷程度平片有助于确认骨折位置、移位程度、及断端是否存在吸收或硬化等后前位像采用改良腕高率(腕高/腕宽)≤1.52或桡月角大于15°以评估腕塌陷、腕关节背伸不稳(disi)mri或ct有助于诊断舟骨对位不良或骨坏死侧位像x线骨关节结核x线表现片或舟骨斜向矢状位ct检查舟骨角>45°提示舟骨短缩,称为“弓背畸形”mri t1、t2低信号提示舟骨坏死,但mri对骨折愈合的判断无明显意义
每日口服阿司匹林325mg(共1个月),术后患肢即允许负重,术膝制动能减轻患者不适感,视患者承受能力适时活动对侧扶单拐可减少疼痛,但长期扶拐并无必要术后2周拆线,muenster或长臂到拇指石膏继续固定3周之后换短臂到拇指石膏固定直至骨折愈合每隔3-6周拍摄x线片复查,骨折愈合需经ct确认之后逐渐开始主被动屈伸活动,逐渐增加锻炼强度和频度
膝关节主要并发症包括膝关节痛或因神经损伤膝关节痛主要发生于术后6周内,并未发现因隐神经损伤造成的感觉缺失或痛性神经瘤腕关节主骶髂关节要并发症包括难治性骨不连、疼痛、关节僵硬、无力、进行性桡腕或腕骨间骨性关节炎、也有报道发生骨膜周围异位骨化的风险
图8. 骨瓣植入、固定、血管吻合轻轻将骨瓣植入舟骨骨缺损区域,并用空心舟骨螺钉或克氏针固定注意植骨骨块的掌侧缘与舟骨掌侧缘平齐或轻度下陷以免发生撞击吻合血管瓣动脉与桡动脉端侧吻合,静脉蒂与桡动脉伴行静脉端端吻合
适应症与禁忌症:
将骨瓣修成适当形状,注意不要压迫血管蒂或剥离骨膜轻轻将骨瓣植入舟骨骨缺损区域,避免敲击,并用空心舟骨螺钉固定注意植骨骨块的掌侧缘与舟骨掌侧缘平齐或轻度下陷以免发生撞击透视确认舟骨形态、力线及螺钉位置吻合血管瓣动脉与桡动脉端侧吻合,静脉蒂与桡动脉伴行静脉端端吻合(图8)修踝关节补关节囊,但要避开血管蒂部
手术入路
舟骨骨不连发生率约占所有舟骨急性骨折的5%-15%,约有3%发生舟骨坏死导致发生舟骨骨不连的风险因素主要有漏诊或延迟诊断、骨折线靠近近端、移位大于1mm、骨折伴腕关节不稳等舟骨骨不连舟如果不予处理往往会发生创伤性关节炎,临床上又称为舟骨骨不连进行塌陷性骨关节炎
沿股内侧肌后缘自膝关节线向近端做一长约15-20cm长切口,向前方牵开肌肉以暴露mfc血供(图5)向近端游离血管蒂,注意保护骨膜和骨面的滋养血管
图1. 舟骨骨折伴“弓背”畸形,ct显示舟骨间骨折块成角约90°
编辑:
ortholi
图5. mfc手术入路:(a)沿股内侧肌后缘自膝关节线向近端做一长约15-20cm长切口(b)向前方牵开肌肘关节疼痛中医治疗肉以暴露mfc血供
图3.mfc血管解剖图:(a)骨外分支及mfc滋养血管解剖,(b)血管起源与关节线的距离
mfc vbg血供有许多细小的骨间滋养血管(平均30支,20-50支),其中股骨内髁的后下方血液供应最为丰富(平均6.4支),其次为前上方(平均4.9支)(图2)这些滋养血管主要由膝降动脉(dga)和/或膝内上动脉(smga)供应dga为股浅动脉的分支,同时dga还发出关节支、肌支、和/或隐神经支dga于内收肌裂孔近端或据关节面近端13.7cm处(10.5cm-17.5cm)由股浅动脉发出,尸体标本分支稳定性为89%(图3),血管直径约1.5mmsmga起源于腘动脉,于膝关节面近端5.2cm(3.5cm-6.5cm)处分出,尸体标本显示分支稳定性为100%,直径约0.78mm因此选用dga或smga均可接受,但肘关节骨质增生治疗前者血管长度和直径更适宜做蒂
骨瓣切取
free medial femoral condyle vascularized bone grafting for scaphoid nonunions with proximal pole avascular necrosis and carpal collapse
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图2. mfc滋养血管的四象限分布,沿半腱肌与内侧副韧带水平线a,大收肌线b,髌骨上极线c,半月板前缘线d
图4. 舟骨手术入路:(a)切口起自腕横纹近端8cm延桡侧腕屈肌腱桡侧缘向远端切开,在腕横纹处折向拇指基底部(b)切开桡侧腕长肌腱腱鞘并将肌腱牵向尺侧,沿桡月、桡舟头韧带锐性分离暴露舟骨(c)辨骶髂关节炎怎么治疗认舟骨骨不连区域
主要并发症
图6.纠正舟骨弓背畸形, 透视下屈腕以恢复正常的桡月对线经皮从背侧向掌侧钻入一根0.0625英尺(约1.5mm)克氏针以固定桡月关节,当伸直腕关节时即可暴露舟骨骨不连间隙并恢复舟骨正常高度,根据间隙的大小预测所需截取骨瓣的大小
治疗舟骨骨不连可采用带血管蒂或不带血管骨瓣植骨治疗但是对于伴有舟骨近极骨坏死的舟骨骨不连患者,采用不带血管蒂的骨移植结果多不理想,骨愈合率仅为40%-67%而选用带血管蒂的骨瓣移植后骨愈合率可达88%-91%临床上主要的血管蒂骨瓣主要包括1,2-icsra为蒂桡骨远端骨瓣、植骨+血管束植入、桡骨掌侧骨瓣、带血管蒂的游离髂骨骨瓣及股骨内髁骨瓣(mfc vbg)等游离mfc vbg对于治疗伴有掌骨塌陷膝关节骨结核治疗的舟骨骨折骨不连效果良好,mfc vbg以膝降动脉关节支为主要营养支相比其它骨瓣,mfc vbg能提供足够的结构性支撑以便恢复舟骨正常的形态,尤其适用于伴有弓背畸形的舟骨骨折骨不连(图1)有报道显示治疗伴有进行性腕关节塌陷的舟骨骨不连骨坏死时,1,2-icsra为蒂桡骨远端骨瓣骨愈合率仅为40%,而mfc vbg骨愈合率为100%
术后康复
图7. mfc骨瓣切取(a)标记足够填充舟骨空隙的截骨区域,切开骨膜,根据所需骨瓣大小并用往复锯截取合适大小的矩形骨瓣(b)沿一侧面成45°截取第二块骨块以保证骨瓣的完整性
应用解剖
患者体位在全麻下,取仰卧位,患肢置于手外科台上一般供区骨瓣取同侧股骨内髁,以便术后可以扶拐活动如同侧膝关节既往有踝关节外伤或手术史时也可选择对侧膝关节膝关节屈曲并外旋髋关节,上下肢均需使用止血带手术入路选用延长的russe入路,切口起自腕横纹近端8cm延桡侧腕屈肌腱桡侧缘向远端切开,在腕横纹处折向拇指基底部,止于大多角骨水平切开桡侧腕长肌腱腱鞘并将肌腱牵向尺侧,沿桡月、桡舟头韧带锐性分离暴露舟骨,小心分离舟骨周围软组织以便进一步暴露舟骨(图4)确认骨不连区域、关节软骨质量及舟骨缺血程度松止血带后观察舟骨近极有无点状出血以明确是否为缺血性坏死如舟骨坏死不伴桡腕关节或腕骨间关节炎则可选用mfc vgb
舟骨骨不连伴弓背畸形和disi;mri显示舟骨缺血性坏死,术中松止血带观察舟骨骨折断端骨质仍为白色硬化骨;初次采用楔形植骨肘关节骨关节病或螺钉内固定术后失败需大vgb结构性植骨(>1cm3)术前或术中发现有桡腕关节骨性关节炎表现;如已发生明显的舟骨骨不连进行塌陷性骨关节炎则可能需要腕部去神经化、舟骨切除、四角融合、近排腕骨切除、全腕关节融合等;舟骨骨不连、近极坏死但舟骨形态正常(如非移位型舟骨骨折伴近极血供不良);舟骨骨不连短缩畸形但无骨坏死表现(可用1,2-icsra为蒂桡骨远端骨瓣代替)
舟骨准备
骨瓣植入和固定
术前准备
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