经合理化疗3～4个月窦道仍不愈合,符合以下的条件可考虑手术:①椎体破坏明显,有死骨、干酪物质、或流注脓肿;②窦道继发感染得到控制,全身不发热、局部脓液少,细菌培养2～3次均阴性者;③窦道引流通畅
6.操作步骤
细菌学检查70%病例有继发感染,其中绝大数(83%)为金黄色葡萄球菌感染,少数系大肠杆菌和绿脓杆菌感染这是治疗困难,疗郊差;病变复发(8.8%)的原因所在
7.术后处理
(4)全身支持疗法以改善病人一般状况,增强抵抗力
(2)显露病灶与:窦道壁相邻的组织或器官如腹膜、肠管、以及神经和血管等一般粘连紧密应小心予以剥离分开,避免损伤,彻底清除骨病灶和窦道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕组织应完善止血,用大量盐水或抗菌素溶液冲洗用可吸收线缝合创口尽可能不留下死腔,必要时用带蒂的肌瓣填充下病灶放置硅胶管负压引流,皮下放橡皮片引流是防止感染以保证手术成功的关键
脊椎结核并发窦道是脊椎结核严重而常见的并发症之一在抗结核药物问世之前发病率为18窦道越长,生命越短,当时死亡率高达34%抗结核药物特别是有了利福平等药物问世后,其发病率明显下降我科1954～1985年收治脊椎结核2772例,并发窦道计317例,占11.4%,其发病率由50年代21.9%至80年代逐年下降为7.2%男性稍多于女性,年龄1.5～75岁,20～40岁居多,占78.9%病程一个月到30年,平均为1年7个月
(5)围手术期采用化脓菌敏感的药物4～6周左右以防潜在化脓菌再发
5.麻醉 全麻
(2)窦道造影:明确窦道的方位,窦道死腔的大小及其与骨病灶和内脏器官关系,为手术设计提供参考
治疗方法:采用抗结核、抗感染、窦道引流或/和手术等综合治疗
(2)较彻底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特质,尽可能消除窦道的残腔
8.窦道的预防
2.术前准备
(2)皮下橡皮片引流于术后48～72小时拔除;病灶引流管视局部情况可保持至72～96小时后拔除
(1)继续服用抗结核1年左右根据术前普通细菌培养药物试验,选用抗感染药物持结4～6周
根据骨病灶和窦道的部位而定
3.手术要点
1.手术适应证和时机的选择
(1)途径的选择 病灶在胸椎者经胸膜外为妥,腰椎或腰骶椎选用腹膜外途径
病情多较严重,受累椎体平均3.1个,合并活动性肺结核、结脑、肾结核、附睾结核、髋关节结核、骶关节结核等
(1)抗结核药物:选择对结核和混合感染同时有效的药物和利福平、奥福星和环丙沙星等制定方案联合用药2～3个月
(1)切口:取决于骨病灶的部位,参考有关章节窦道最好单独作一切口,尽可能切除窦道口皮肤,皮下,搔刮窦道壁,这些软组织病理切片证明在80%病例中有结核病变,放手术时应加以切除
(3)术毕应完善止血
(3)保证窦道引流通畅,控制继发感染: 手术前扩大窦道,或窦道缩短术保证窦道引流通畅是围手术期处理的重要环节局部勿用药物冲洗,以免表浅的化脓菌进入病灶深处
脊椎结核以胸腰椎、腰椎和腰骶椎为主,窦道常见于髂窝占26.6%,次为腰上三角(17.6%)常表现出脊椎结核的症状
25%病例窦道分泌物结核菌培养阳性,可视为结核病传染源之一
4.体位
窦道形成原因:体表脓肿自行破溃占45.7%有73例(22.3%)术后形成窦道,说明手术时期选择能源工业当,可能病灶尚处于渗出性病变阶段
(4)放置闭式引流,采用可吸收线缝合
根据我们资料70%窦道病例是自行破溃切开引流和手术后残留原因形成应积极预防:(1)早期诊断进行合理化治疗;(2)朋肿张力大时应及时穿刺抽脓,必要时重复进行;(3)寒性脓肿表皮潮溃破危者,及时作封式引流;(4)寒性脓肿持续增大,全身中毒症状发热者,先行化疗再择期手术,以免术后窦道形成
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