超声引导下针刀治疗类风湿性关节炎致肘关节强直一例
肘关节强直是由各种原因造成的肘关节功能障碍的总称，是肘部创伤后的常见并发症，也可见于骨关节炎和类风湿病患者。下面通过针灸科主任李石良教授临床中碰到的一位类风湿性关节炎致肘关节强直患者的情况一起分析学习讨论。
病例简介
?陈某某，男，67岁，退休人员
?主诉：左肘关节疼痛伴功能障碍半年余
?现病史：患者半年前无明显原因出现左肘关节疼痛，伴屈伸不利，肘关节活动受限（最大伸直位30°，最大屈曲位°），活动至最大范围时疼痛加重，HSS肘关节评分33分，曾于外院行针灸等治疗症状缓解不明显。
?既往史：类风湿性关节炎病史1年余，类风湿因子阳性，予白芍总苷等抗炎调节免疫治疗；高血压病史3年余，现口服降压药，血压控制在-/80-90mmHg；糖尿病史4月余，现口服降糖药，空腹血糖8mmol/L。否认食物及药物过敏史。
?查体：左肘关节局部压痛明显，左肘关节活动受限（最大伸直位30°，最大屈曲位°）。
?治疗：定点消毒，局部麻醉，超声引导下针刀治疗1次。
?疗效评价：患者经过一次治疗，诉左肘关节疼痛症状明显缓解，左肘关节屈伸运动幅度可达正常范围（最大伸直位0°，最大屈曲位°）；HSS肘关节评分95分（优90~分，良80~89分，可70~79分，差70分以下）。
以下视频为患者关于发病及治疗前后情况的自述：
讨论与分析
1.定义
肘关节强直(Stiffelbow)，大致可分为纤维性强直和骨性强直，是一类以肘关节活动度下降，功能缺失为临床特征的常见病。肘关节大部分的日常活动弧度为屈伸°(伸展30°至屈曲°)、前臂旋转°(旋前50°至旋后50°)，这一关节活动范围能满足90％的日常生活要求，如果肘关节的活动范围低于功能活动弧度，便形成肘关节强直。
2.病因分类及发病机制
肘关节强直病因较为复杂，基本可分为创伤性因素和非创伤性因素两大类，其中创伤性因素主要包括肘关节外伤、关节脱位/半脱位及烧伤等，其发生机制为：关节内的出血、渗出导致肘关
节囊粘连，处于挛缩状态，随着病程的进展，关节囊逐渐增生变厚，最终导致肘关强直；非创伤性因素主要包括骨关节炎、滑膜炎、类风湿性关节炎等,其发生机制为：关节外软组织结构或功能异常，在肘关节外产生不平衡的应力，进而长生长时间的关节活动受限，关节囊发生硬化、钙化、甚至是异位骨化。
3.诊断标准
凡同时符合以下内容中①②以及③④⑤三项中任一项者，可诊断为肘关节强直。①患者主诉肘关节疼痛以及活动受限；②最大屈曲位小于°或最大伸直位大于30°；③肘关节的前后位和侧位x线平片显示关节间隙变窄，桡骨头骨赘形成，关节周围骨质侵蚀性破坏，以及严重的骨质疏松；④肘关节CT平扫或三维重建显示关节间隙变窄，桡骨头骨赘形成，关节周围骨质侵蚀性破坏，以及严重的骨质疏松；⑤肘关节MRI检查显示关节间隙变窄，桡骨头骨赘形成，关节周围骨质侵蚀性破坏，以及严重的骨质疏松。
4.治疗
肘关节作为铰链式关节，具有伸屈及旋转前臂功能，对手功能发挥具有重要作用。肘关节功能一定程度上丧失，将严重影响患者上肢活动及日常生活。关于肘关节强直的诊疗较为棘手：中医按摩理疗等对轻度强直患者有效，但对中晚期患者无效；西医开放性手术虽疗效确切，但其应用指征及术后的再粘连也一直是争论的焦点；随着针刀可视化技术研究的发展，超声引导精准定位治疗靶点，实时监控避开血管神经和脏器组织，超声引导下针刀松解术的优越性得以凸显，创伤小，术后反应小，且避免了开放手术切口本身所引起的再粘连。与传统针刀操作相比，超声引导不仅能通过诊断辨别病变组织来进行准确松解以增加临床疗效，更重要的是实时监控过程能很大程度地降低针刀操作中的风险，直达治疗靶点，避免损伤血管神经。推广该技术可使针刀疗法更有依据性及规范性。总之，超声引导下针刀治疗肘关节强直疗效确切，可松解粘连，刮除瘢痕，消除痉挛，且创伤小，能显著改善患者的肘关节活动度，可作为今后肘关节强直治疗研究的主要方向。
文/陈娜编辑/邱祖云审校/李石良科室简介中医医院特色突出的中医临床科室之一，是国家中医药管理局中医医疗技术协作组成员单位。科室主要开展针灸与针刀两种医疗技术，在基于超声引导的针刀微创技术可视化的研究与应用方面居于全国领先地位。科室部分专家可熟练应用星状神经节阻滞术、翼腭神经节刺激术、骶管阻滞术等治疗技术。针灸治疗涵盖约50余种疾病，包括失眠、肥胖、耳鸣耳聋、面瘫等；针刀在治疗慢性软组织疾病方面有明显优势，目前能展开约30余种疾病，包括常见的颈肩腰腿痛及颈源性头痛、脑瘫、颞下颌关节紊乱等疑难疾病。
专家简介李石良教授
李石良，男，年生，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。
医院针灸科主任，北京中医药大学针灸临床学系副主任，北京大学医学部、北京中医药大学及福建中医药大学三校教授，中央保健专家。
任中华中医药学会针刀医学分会主任委员，并兼任中国疼痛康复产业技术创新战略联盟秘书长、北京眩晕研究会常委、中国康复医学会颈椎病专业委员会眩晕学组委员、北京医师学会眩晕专业专家委员会委员。等十余项学术职务，任《中国疼痛康复论坛》执行主编、《中国医药导报》：编委兼《针刀医学》栏目副主编等五种杂志编辑职务。
从事针灸临床工作近30年，从事疼痛及针刀医学研究与临床工作近20年，在国内外率先完成系统的针刀应用解剖学研究，并出版针刀医学史上第一部专科临床解剖学著作——《针刀应用解剖与临床》，该著作奠定了针刀医学临床解剖学基础，获得年度中华中医药学会学术著作一等奖；李石良教授在国内较早应用超声可视化技术，是国际上最早将超声可视化技术应用于针刀临床的学者之一。
主要研究领域为超声可视化技术在慢性软组织疾病与疼痛领域的研究与应用，在颈源性头痛研究领域居国内领先地位，主持制订了国家中医药管理局关于颈源性头痛的中医优势病种诊疗方案与临床路经；致力于超声可视化针刀系列技术的研究与应用，推动了针刀医学理论与临床技术的发展。创新性地完成蝶腭神经节刺激术的解剖学研究与超声可视化升级，为治疗鼻炎提供了一项有价值的临床技术。培养了十余名针刀专业硕士研究生及众多的基层医务人员，参与了主要的教材编写工作，是“全国中医药行业高等教育‘十二五’及‘十三五’规划教材《针刀医学》和《针刀刀法手法学》及“全国高等中医药教育（本科）国家卫生和计划生育委员会‘十三五’规划教材《针刀医学》等五部教材的副主编，是国内外知名的针灸、疼痛、及针刀医学专家。曾任日本滋贺医科大学客座研究员、瑞士MONTREUX中医中心中方专家组组长，多次赴美国、瑞士、韩国、巴西等国讲学。发表学术论文40余篇，其中SCI收录两篇，编写著作十余部，其中主编4部。接受多个国家的医师和留学生来华学习针刀技术，推动了针刀疗法在国内外的推广。
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