病例介绍：患者某某，男，41岁。主诉：腰背痛12年，臀区痛2年，加重2月。患者12年前无明显诱因出现腰背痛，劳累后加重，无夜间痛/翻身困难，无臀区痛、大腿根痛、胸肋关节痛及足跟痛，考虑「腰椎间盘突出症」，间断口服「止痛药」，上述症状时轻时重。2年前腰背痛加重，伴臀区痛，活动后减轻，休息后加重，伴低热、乏力、盗汗。医院，查HLA-B27(+)，T-SPOT(+)，腰椎核磁提示L2-3异常信号，考虑「腰椎结核」，予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗痨治疗，结核中毒症状消失，关节疼痛略减轻。2月前出现腰背痛、臀区痛，活动后减轻，休息后加重。医院，腰椎MRI示T12、L1异常信号，予以对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星治疗，症状无明显好转。外祖父患「肺结核」，有结核接触史。查体：脊柱生理弯曲存在，三向活动受限，T12-L2棘突及椎旁肌肉压痛（+），双侧「4」字试验（+），枕墙距3cm，胸廓活动度3.5cm，弯腰指地距40cm，Schober试验2cm。辅助检查：血尿便常规未见异常，ESR26mm//h，CRP6.26mg/L，HLA-B27(+)，RF、AKA、抗CCP抗体、抗ENAs、ANCA(-)。结核抗体阴性，胸部CT未见异常，T-SPOT阳性。-2-10腰椎MRI：1.腰椎退行性改变；2.符合AS表现；3.T12-L1椎间盘突出；4.T12腰椎多发异常信号灶，结核不除外。-3-17腰椎CT：1.T12、L1椎体骨质密度增高伴低密度骨质破坏；2.腰椎「竹节状脊柱」改变，考虑AS可能。初步诊断：强直性脊柱炎（AS）AS诊断标准：1.临床表现：a.腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；b.腰椎在额状面和矢状面活动受限；c.胸廓活动度低于同年龄、性别的正常人。2.放射学标准：双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。诊断：肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准。可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴临床症状。目前该患者AS诊断明确。但是椎体病变该如何解释？结核？还是ASAndersson病变？脊柱结核：为继发性病变，原发病为肺、消化道或淋巴结核等。脊柱结核中以骨关节结核占据首位，发生率为腰椎胸椎颈椎骶、尾椎。临床表现可有结核中毒症状，腰背部疼痛，休息后减轻，劳累后加重。可伴姿势异常、头前倾、手托下颌，拾物试验阳性。脊柱畸形、活动受限、瘫痪、冷脓肿形成。影像学表现：X线：骨关节改变：骨质破坏、椎间隙狭窄。——中心型：椎体中央骨质破坏，邻近椎体。——边缘型：椎体上下缘骨质破坏，椎体终板破坏和椎间隙狭窄。寒性脓肿：椎旁增宽软组织影。CT：空洞、死骨形成、椎旁脓肿。MRI：早期诊断：在炎性阶段显示异常信号，观察脊髓有无受压和变性。分析：该患者有结核病接触史，病程中出现结核中毒症状，ESR升高，T-SPOT高于正常值。但未找到结核原发病灶，规律抗结核治疗2年无明显改善，且椎体破坏不严重，无周围软组织病变。请放射科医师阅片，考虑脊柱结核大多数合并死骨形成，该病人的影像学与该点不符，故脊柱结核待除外。Andersson病变（AL）：a.最早由Andersson在年描述，AS（强制性脊柱关节炎）后期的一种少见并发症，发生于椎间盘—椎体界面的破坏性病变，可累及三柱，多发生于胸腰段，导致局部疼痛加重，后凸畸形，甚至神经损伤等并发症，文献报道发病率为1.5%-28%。b.病因：1.AS病变在骨化过程中非均衡性分布，在融合较晚的节段相对应力集中，形成了非融合性的假关节。2.在完全强直的脊柱出现应力性骨折后，由于局部应力集中，会在骨折处反复微动，影响骨折的愈合，最后形成肥大性假关节。c.临床表现：可无症状，行X线时发现。胸腰段进行性疼痛，或轻微外伤后进行性疼痛。神经根或脊髓压迫出现根痛或间歇性跛行。d.诊断：AL的X线片特征：病变多累及三柱：椎间盘—椎体界面可见破坏性病变，表现为椎间隙狭窄或增宽、骨质破坏、周围骨质硬化，伴有假关节形成或局部后凸畸形；部分骨质吸收而出现断端分离，类似于长管状骨骨不连的X线片征象。CT矢状面可显示脊柱后方的骨折情况，CT横断面可明确椎体病变部位、损害程度及椎管狭窄情况。e.治疗原则：保守治疗——石膏或Halo背心固定，保持脊柱稳定性，促进骨折恢复。手术治疗适应症——腰背痛剧烈，不能忍受；症状持续进展；后凸畸形进行性加重，出现神经损害。手术治疗——暴扣椎管减压、固定、融合。目的在于接触脊髓压迫，获得脊柱稳定、融合病变节段。Andersson病变多累及三柱，而脊柱结核多累及两柱。结合本患者的影像学资料，三柱受累，伴骨质破坏，考虑AL可能性大。最后诊断：强直性脊柱炎脊柱Andersson病变；脊柱结核待除外。目前继续予以洛索洛芬纳、柳氮磺吡啶、沙利度胺治疗AS，同时予以对氨基水杨酸钠、利福喷丁、吡嗪酰胺及左氧氟沙星试验性抗痨治疗。另外予以益赛普（反复向患者交代感染风险，仍要求使用）治疗。继续密切随访中。
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