本文引自：北京中医药大学、北京中医院，
张栋、王庆甫、石鑫超王欢、赵军、杨黎黎、王伟利、丁昊彬、常青。
肌骨超声发展的必要性
世界卫生组织的统计，40岁以上人群，骨关节炎的发病率为10%-17%，60岁以上人群则高达50%。在我国目前面临着严重老龄化的背景下，延迟退休年龄将是解决老龄化的重要举措，但经临床调查也证实，我国60岁以上的老年人骨关节炎发病的几率高达29%，近三分之一的老人经受着病痛的折磨，随着老龄化的逐渐加剧，膝骨关节炎的检测与治疗就显得意义重大。
肌骨超声(musculoskeletalultrasound,MUSU)作为一种新型的检查手段,对膝关节周围软组织的观察与诊断具有独特的优势。为了进一步观察KOA患者膝关节局部软组织损伤特点,比较肌骨超声表现与X线片表现各自的特点,本研究通过观察比较KOA患者X线片K-L分级和膝关节肌骨超声的表现特点,对两种检查方法检查结果进行分析,比较两种检查方法各自的优势,以进一步指导临床诊治。
临床病例
本研究共纳入57例(66膝),女48例,男9例;年龄41~78岁,平均(58.9±9.8)岁。主要症状以双膝或单膝关节疼痛、屈伸不利、有确切的压痛点为主,平均病程(1.6±.0)个月。
患者入诊后,首先进行膝关节检查以及评价,然后嘱患者进行膝部X线正侧位检查和膝关节肌骨超声检查,由资深骨科医师对患者膝关节X线片进行评价,以及1名专业超声科医师对患者膝关节肌骨超声表现进行评价,最后详细记录患者检查结果。
检查结果
X线片检查表现
采用K-L分级作为膝关节X线的评价标准:0级,完全正常;Ⅰ级,关节间隙可疑狭窄,可能有骨赘;Ⅱ级,明显的骨赘,关节间隙正常或可疑狭窄;Ⅲ级,中度骨赘,关节间隙明确狭窄,软骨下骨部分硬化,可能有畸形;Ⅳ级,巨大骨赘,关节间隙明显狭窄,软骨下骨严重硬化,明确的畸形。各分级分别代表了膝关节骨性结构无、轻度、中度、重度的病理变化。
肌骨超声表现
诊断过程中使用的超声仪,探头频率为10MHz。肌骨超声选取膝关节积液、滑膜增生、半月板病变、髌下脂肪垫炎症、髌韧带病变作为观察指标,反映了膝关节周围软组织的损伤及病理变化。
X线片与超声诊断的表现比较
肌骨超声表现
通过采集入组患者的膝关节肌骨超声影像,由专门超声科医师对本次研究的肌骨超声影像结果进行统计整理,其中滑膜增生6膝,关节积液59膝,半月板病变42膝,髌下脂肪垫炎症28膝,髌韧带病变0膝,肌骨超声表现见图1-4。以上结果说明,膝关节周围软组织损伤,尤其是关节积液和半月板病变,在KOA患者中具有较高的发生率,是KOA发病进程中一个不可忽视的因素。
X线检查结果
由专门骨科医师对患者正侧位膝关节X线片进行K-L分级,对结果进行整理。其中Ⅰ级21膝,Ⅱ级4膝,Ⅲ级9膝,Ⅳ级2膝。KOA患者K-L分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级占比例最高,可视作早期以及中晚期的KOA病变。Ⅳ级共2膝,样本量过少不予统计。不同K-L分级患膝相应膝关节肌骨超声表现见表1,典型病例X线及肌骨超声图见图5-6。
针对诊断结果的讨论
膝关节周围软组织损伤是KOA重要发病因素
通过对KOA患者进行肌骨超声检查,观察到膝关节周围软组织损伤在KOA患者中占有很高的比例,其中关节积液是KOA发病过程中最常见的软组织损伤表现,证实了膝关节软组织损伤在KOA的发病过程中起到重要的作用。
大多认为,膝关节骨性关节炎是以关节软骨变性、丢失,以及关节边缘、软骨下骨骨质再增生为特征的慢性关节炎疾病,该病始发部位在软骨。
所以针对本病的治疗大多针对膝关节骨性结构进行,如口服软骨保护剂、非甾体类抗炎药、阿片类药物等保守治疗,以及关节镜手术、膝关节人工假体置换手术等。
但从整体角度出发,KOA的发病不仅是骨骼、软骨的病变,膝关节周围软组织在本病的发病和疾病进展中也起着重大的作用。膝关节周围软组织,如股四头肌肌腱、髌韧带,是膝关节生物力学结构的重要组成部分,而生物力学因素在KOA的发病过程中发挥了重要作用,影响着KOA的疾病进程[4]。
而且膝关节周围软组织的力学变化会使膝关节面受力不均,导致关节软骨以及软骨下骨的病变,产生骨赘,进一步加重KOA。
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图1患者,女,61岁,右膝间断疼痛1年,加重1个月。髌骨上缘股四头肌腱处长轴扫描可见髌上囊积液伴滑膜增生(白色箭头)Fig.1A61-year-oldfemalepatient,rightkneepainfor1year,andaggravatedfor1month.MUSUresult:suprapatellarbursaeffusionandsynovialhyperplasia(whitearrow)
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图2患者,男,71岁,活动不利20年,加重1年。髌骨下缘正中长轴扫描可见髌下脂肪垫病变(白色箭头)Fig.2A71-year-oldmalepatient,repeatedpainofleftkneefor20years,andaggravatedfor1year.MUSUresult:patellarfatpadinflammation(whitearrow)
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图患者,女,69岁,左膝疼痛间断20年。髌韧带正中长轴扫描可见髌韧带病变(白色箭头)Fig.A69-year-oldfemalepatient,repeatedpainofleftknee.MUSUresult:patellarligamentlesion(whitearrow)
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图4患者,女,5岁,左膝关节疼痛8年,加重2周。膝关节内侧间隙处长轴扫描可见内侧半月板病变(白色箭头)Fig.4A5-year-oldfemalepatient,leftkneepainfor8years,andaggravatedfor2weeks.MUSUresult:medialmeniscuslesion(whitearrow
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表1膝骨关节炎患者K-L分级与膝关节肌骨超声表现(膝)Tab.1KneemusculoskeletalultrasoundfeaturesandK-LclassificationofpatientswithKOA(kneenumber)
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不同K-L分级的KOA患者,其膝关节周围软组织病变也有显著差异。根据对比诊断结果,在膝骨关节炎K-L分级的Ⅰ级与Ⅲ级,髌下脂肪垫炎症所占比例有差异,而且关节积液有显著差异的趋势。
这说明了在KOA骨性结构病变的不同阶段,膝关节周围软组织损伤表现有所不同。在膝骨关节炎早期以膝关节积液增多的表现为主,而在疾病的发展过程中,炎症引起的积液逐渐被吸收,取而代之的是由于长期膝关节力线失稳等因素导致的髌下脂肪垫炎症的出现。
以上结果提示,KOA骨性结构病变会引起膝关节周围软组织的病变,而在骨性结构病变的不同阶段,周围软组织的病变也有所不同,两者具有密切的相关性。以上结果共同说明了膝关节周围软组织病变是KOA疾病进展中一个重要的影响因素,膝关节周围的软组织损伤在膝骨关节炎全部发病过程中起到了重要的作用。
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图5患者,女,51岁,右膝关节疼痛半年,加重1周5a,5b.膝关节X线片示无明显异常5c,5d.膝关节肌骨超声检查示髌上囊积液(液深1.cm),股四头肌腱及髌腱强回声,考虑末端病(白色箭头)Fig.5A51-year-oldfemalepatient,rightkneepainfor6months,andaggravatedfor1week5a,5b.X-rayshowednosignificantabnormality5c,5d.MUSUexaminationshowedthesuprapatellarbursaeffusion(1.cmdepth),andstrongechooffemoralquadriceps’tendonandpatellarligament,indicatingtheenthesiopathyofpatellartendon(whitearrow)
肌骨超声可以补充X线检查中的不足
X线片是KOA必不可少的一项常规检查,可以清晰地反应膝关节骨性结构的病理变化,也是反应膝关节病理变化最基本的检查方法。但目前有关X线表现对于KOA诊断的准确性意见不一：有些患者KOA症状很明显,但X线片表现不明显;有些X线片表现非常明显的患者,但是KOA的临床症状不典型[5];且X线片无法对病变部位进行准确定位。
K-L分级作为一种对X线片的描述性分析,是评价膝关节骨质结构改变的重要客观依据。但是近年来有研究表明,KOA的X线片检查结果与患者膝关节疼痛程度没有明显的相关性或相关性很弱[6-8]。膝关节X线片可以反映膝关节骨性结构改变,无法清晰反映软组织改变,但单纯依靠所呈现的膝关节骨性结构也不能完全反应患者疾病的状态。K-L分级的主要参照标志是X线片表现中骨赘的表现,而前期研究发现膝关节疼痛症状与膝关节力线的变化具有更高的相关性[9]。膝关节周围软组织同样是膝关节力线的重要构成部分,软组织的退变会引起膝关节力线的失调,最终导致疼痛的产生[10]。
肌骨超声是近年来随着高频探头成像技术的发展、图像分辨率的提高而产生的一门新型技术,具有便捷、无创、便宜、操作简单、实时动态检查等特点,在肌肉及软组织肿块和损伤的诊断与鉴别诊断中具有重要的价值,是运动系统浅表骨骼肌肉疾病理想的检查方法。研究结果表明,肌骨超声可以对膝关节肌肉、肌腱进行实时动态的观察,对关节积液以及滑膜、半月板和韧带等组织液具有良好的显影效果[11]。研究发现,一些具有典型KOA症状的患者,其X线片上并无明显异常,一些处于KOA初期阶段的患者,病变处于软组织退变阶段,X线片也不能敏感地发现病变部位,但是通过肌骨超声检查即可发现明显的膝关节周围软组织损伤(图5-6)。
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图6患者,女,62岁,左膝关节疼痛年加重1个月6a.膝关节X线片示膝关节内侧间隙稍窄,余无明显异常6b.膝关节肌骨超声示膝关节内侧半月板膨出伴水肿(白色箭头)Fig.6A62-year-oldfemalepatient,leftkneepainforyears,andaggravatedfor1month6a.X-rayshowedthatmedicalinterspaceofkneejointwasnarrow,andnootherabnormality6b.MUSUexaminationshowedtheprotrusionandedemaofmedialmeniscus(whitearrow)
总之,膝关节周围软组织损伤在KOA的发病过程中起到了重要的作用,应给予足够的重视。肌骨超声可以清晰的反映KOA患者膝关节周围软组织损伤,可以对损伤部位进行明确定位,并且能对KOA病变进行早期筛查,肌骨超声检查在KOA患者的诊断中有着不可替代的作用。与膝关节X线片配合,可以对KOA进行更加细致明确的诊断。
参考文献[1]LawrenceRC,HelmickCG,ArnettFC,etal.EstimatesoftheprevalenceofarthritisandselectedmusculoskeletaldisordersintheUnitedStates[J].ArthritisRheum,,41(5):-.
[2]KellgrenJH,LawrenceJS.Radiologicalassessmentofosteoarthritis[J].AnnRheumDis,,16(4):-.
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[4]张昊华,闫松华,刘志成.footscanSCSI高频平板测试不同膝骨关节炎患者自然行走步态的生物力学比较[J].中国组织工程研究与临床康复,,14(4):-.ZhangHH,YanSH,LiuZC.ComparisoningaitbiomechanicsofnaturallywalkingpatientswithdifferentkneeosteoarthritisusingfootscanSCSIhighfrequencyplatesystem[J].ZhongguoZuZhiGongChengYanJiuYuLinChuangKangFu,,14(4):-.Chinese.
[5]BruyereO,HonoreA,RovatiLC.Radiologicfeaturespoorlypredictclinicalout北京白癜风医院有哪些治疗白癜风去哪最好
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