随着近几年生物制剂广泛应用。越来越多的RA患者病情得到了很好的控制。目前应用最早、最多的生物制剂还是TNF-α拮抗剂。但是当Maini等最早报道了1例RA患者使用英夫利西单抗时发生播散性结核。Wolfe等报道了4例RA患者在使用英夫利西单抗时发生肺结核、淋巴结结核及骨关节结核。人们开始注意到TNF-α拮抗剂导致结核感染的问题。那么，当TNF-α与TB有着怎样的故事呢？
TNF-α拮抗剂增加RA患者结核风险可能源于TNF是控制结核感染的关键因素
当人体感染结核杆菌后，会启动一系列的防御机制。其中包括巨噬细胞、T淋巴细胞，炎症趋化因子，IFN-γ，TNF等。
结核杆菌进入人体后会被巨噬细胞识别，巨噬细胞活化并产生细胞因子以及激活T细胞。抵抗结核感染的机制主要有两方面；
一方面：活化的巨噬细胞具有直接杀灭结核杆菌作用，在吞噬结核分枝杆菌后，巨噬细胞吞噬-溶酶体小室的酸化能力呈TNF依赖性，TNF诱导的自体吞噬在吞噬体成熟中也可能起着一定作用。TNF也可通过细胞凋亡、补体依赖性细胞毒性反应(CDC)和抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)，诱导T细胞(和单核细胞)杀伤效应，从而诱导调节性T细胞的免疫抑制作用。
另一方面：T淋巴细胞激活后，经由炎症趋化因子诱导进一步的淋巴细胞募集，形成肉芽肿。将结核杆菌包裹起来。最终形成陈旧性病灶。
由此可见TNF-α拮抗剂增加结核感染风险或导致结核复燃的机制主要包括；
一方面：TNF拮抗剂可抑制吞噬体的成熟。还可以影响到自体吞噬、细胞凋亡、补体依赖性细胞毒性反应(CDC)和抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)等机制，抑制T细胞的杀伤效应。同时TNF-α拮抗剂还可以减弱干扰素γ反应，并增加IL-10水平，IL-10是另一种具有直接抗TNF作用的细胞因子。
另一方面：当TNF被抗体中和、或T细胞的耗竭，导致肉芽肿结构溶解，残存细菌复活并散播感染。
这也许是TNF拮抗剂增加TB复发易感性的可能机制。
中国是结核感染高风险地区。临床中应该如何避免RA患者应用TNF-α拮抗剂后感染结核或结核复发呢？
首先我们应该对患者进行充分筛查，包括PPD实验，TSPOT、胸部CT等检查。筛查出潜伏结核感染的人群。如果上述检查都是阴性的。根据病情需要就可以启动TNF-α拮抗剂的治疗。
启动TNF-α拮抗剂治疗后还应定期复查上述项目，特别是对于一些频繁出差、聚集的人群。当应用TNF-α拮抗剂期间出现反复低热、盗汗、消瘦、持续头痛、恶心、呕吐等情况时应及时就医。
此外既往存在结核感染的患者，应先进行上述检查，明确结核活动性。对于存在陈旧性病灶的患者。充分评估后可以在预防性应用抗结核药物的基础上应用TNF-α拮抗剂（优先选择融合蛋白类，而不是单抗类）。
总而言之。风湿科医师在使用TNF-α拮抗剂时必须对患者的结核感染史足够重视,严格掌握TNF-α拮抗剂使用适应证,使用前进行必要的筛查,使用过程中密切观察病情变化。一旦发生不良反应,立即给予积极处理。
医师介绍：陈广峰
毕业于山东中医药大学中医学七年制
自年毕业后一直于风湿病科从事
中西医结合防治风湿免疫性疾病的医、教、研工作，擅长中西医结合治疗常见关节病症。
现任中华中医药学会风湿病专委会青年委员；山东中医药学会风湿病专业委员会秘书；中华中医药学会风湿病分会“问问风湿”数字化平台特约撰稿人。主持厅局级课题一项，参与多项课题研究。发表论文数篇
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