乍一看，这不就是例典型的强直性脊柱炎吗？而患者的腰椎结核病史却给椎体病变的来源画上了问号。
来源：中国风湿病公众论坛
编辑：kuku兜
一、案件回顾
主诉
患者某某，男，41岁。腰背痛12年，臀区痛2年，加重2月。
现病史
?患者12年前无明显诱因出现腰背痛，劳累后加重，无夜间痛/翻身困难，无臀区痛、大腿根痛、胸肋关节痛及足跟痛，考虑“腰椎间盘突出症”，间断口服“止痛药”，上述症状时轻时重。
?2年前腰背痛加重，伴臀区痛，活动后减轻，休息后加重，伴低热、乏力、盗汗。医院，查HLA-B27(+)，T-SPOT(+)，腰椎核磁提示L2-3异常信号，考虑“腰椎结核”，予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗痨治疗，结核中毒症状消失，关节疼痛略减轻。
?2月前出现腰背痛、臀区痛，活动后减轻，休息后加重。医院，腰椎MRI示T12、L1异常信号，予以对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星治疗，症状无明显好转。
?外祖父患“肺结核”，有结核接触史。
二、现场调查
体格检查
脊柱生理弯曲存在，三向活动受限，T12-L2棘突及椎旁肌肉压痛（+），双侧“4”字试验（+），枕墙距3cm，胸廓活动度3.5cm，弯腰指地距40cm，Schober试验2cm。
知识链接“4”字试验
具体操作：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，并且或者曲侧膝关节不能触及床面为阳性。
“4”字试验是骨科等医学临床辅助体检，如果阳性表明可能是由以下疾病引起：骶髂关节病变，腰椎间盘突出症，股骨头坏死，强直性脊柱炎，及膝关节疾病等，当然骨髓炎，股骨结核等其他疾病也会引起阳性反映。如果明确诊断，则需要X-ray,CT-scan,及其他实验室检查。
实验室检查
?血尿便常规未见异常;
?ESR26mm//h，CRP6.26mg/L，HLA-B27(+)，RF、AKA、抗CCP抗体、抗ENAs、ANCA(-)，结核抗体阴性，T-SPOT阳性。
影像学检查
?胸部CT未见异常。
?-2-10腰椎MRI：1.腰椎退行性改变2.符合AS表现3.T12-L1椎间盘突出4.T12腰椎多发异常信号灶，结核不除外。
?-3-17腰椎CT：1.T12、L1椎体骨质密度增高伴低密度骨质破坏2.腰椎“竹节状脊柱”改变，考虑AS可能。
脊柱“竹节样”改变，图片来源于网络
三、案件分析
初步诊断
强直性脊柱炎
知识链接强直性脊柱炎(AS)诊断标准：
1.临床表现：a.腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。b.腰椎在额状面和矢状面活动受限。c.胸廓活动度低于同年龄、性别的正常人。
2.放射学标准：双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。
诊断：肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准。可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴临床症状。
那么问题来了...
目前该患者AS诊断明确。
但椎体病变该如何解释？结核？还是强直性脊柱炎Andersson病变？
问题1：是脊柱结核吗？该患者有结核病接触史，病程中出现结核中毒症状，ESR升高，T-SPOT高于正常值。但未找到结核原发病灶，规律抗结核治疗2年无明显改善，且椎体破坏不严重，无周围软组织病变。
请放射科医师阅片，考虑脊柱结核大多数合并死骨形成，该病人的影像学与该点不符，故脊柱结核待除外。
知识链接脊柱结核：
?为继发性病变，原发病为肺、消化道或淋巴结核等。
?脊柱结核中以骨关节结核占据首位，发生率为腰椎胸椎颈椎骶、尾椎。
?临床表现可有结核中毒症状，腰背部疼痛，休息后减轻，劳累后加重。可伴姿势异常、头前倾、手托下颌，拾物试验阳性。脊柱畸形、活动受限、瘫痪、冷脓肿形成。
?影像学表现：
①X线：骨关节改变：骨质破坏、椎间隙狭窄。
——中心型：椎体中央骨质破坏，邻近椎体。
——边缘型：椎体上下缘骨质破坏，椎体终板破坏和椎间隙狭窄。
寒性脓肿：椎旁增宽软组织影；
脊柱结核患者，脊柱X线片示L4-L5椎间盘间隙变窄（箭头处）（图片来源于网络）
②CT：空洞、死骨形成、椎旁脓肿；
同一患者，脊柱CT示：广泛脓肿形成，累及胸椎旁区、左腰肌、髂腰肌、臀中肌和大收肌肌肉（小箭头）。相邻椎体骨破坏（大箭头）。（图片来源于网络）
③MRI：早期诊断：在炎性阶段显示异常信号，观察脊髓有无受压和变性。
问题2：是Andersson病变吗？结合本患者的影像学资料，三柱受累，伴骨质破坏，考虑Andersson病变可能性大。
知识链接Andersson病变（AL）：
?最早由Andersson在年描述，AS（强直性脊柱关节炎）后期的一种少见并发症，发生于椎间盘—椎体界面的破坏性病变，可累及三柱，多发生于胸腰段，导致局部疼痛加重，后凸畸形，甚至神经损伤等并发症，文献报道发病率为1.5%-28%。
?病因：
①AS病变在骨化过程中非均衡性分布，在融合较晚的节段相对应力集中，形成了非融合性的假关节。
②在完全强直的脊柱出现应力性骨折后，由于局部应力集中，会在骨折处反复微动，影响骨折的愈合，最后形成肥大性假关节。
③临床表现：可无症状，行X线时发现。胸腰段进行性疼痛，或轻微外伤后进行性疼痛。神经根或脊髓压迫出现根痛或间歇性跛行。
?诊断：AL的X线片特征——病变多累及三柱
①椎间盘—椎体界面可见破坏性病变，表现为椎间隙狭窄或增宽、骨质破坏、周围骨质硬化，伴有假关节形成或局部后凸畸形；
②部分骨质吸收而出现断端分离，类似于长管状骨骨不连的X线片征象；
③CT矢状面可显示脊柱后方的骨折情况，CT横断面可明确椎体病变部位、损害程度及椎管狭窄情况。
A、B.Andersson患者正、侧位X线片示T10/11椎间隙为中心的病灶，椎间盘、椎体终板明显破坏并形态改变，病灶周围骨质硬化，椎间隙可见明显透亮影，病变节段序列不良伴后凸畸形；C、D.胸腰段CT矢状面二维重建，椎体断端分离；E、F.胸腰段MRIT2加权像。（图片来源于网络）
?治疗原则：
①保守治疗——石膏或Halo背心固定，保持脊柱稳定性，促进骨折恢复。
②手术治疗适应症——腰背痛剧烈，不能忍受；症状持续进展；后凸畸形进行性加重，出现神经损害。手术治疗——暴扣椎管减压、固定、融合。目的在于接触脊髓压迫，获得脊柱稳定、融合病变节段。Andersson病变多累及三柱，而脊柱结核多累及两柱。
四、案件审判
强直性脊柱炎脊柱Andersson病变；脊柱结核待除外。
五、治疗策略
目前继续予以洛索洛芬纳、柳氮磺吡啶、沙利度胺治疗AS，同时予以对氨基水杨酸钠、利福喷丁、吡嗪酰胺及左氧氟沙星试验性抗痨治疗。
另外予以益赛普（反复向患者交代感染风险，仍要求使用）治疗。继续密切随访中。
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