作者：曲文庆、李文亮来源：中华创伤骨科杂志,,20(8)
踝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）是引起踝关节疼痛和功能障碍的最重要原因，全球大约有1%的成年人遭受症状性踝关节OA的困扰，给患者和社会造成巨大经济负担[1]。在英国每年有例有症状的踝关节OA患者接受专科医生治疗，约有10%的患者接受关节融合术或关节置换术[2]。国内尚缺乏踝关节OA发病率的准确数据，但伴随全民健身运动兴起而导致的踝扭伤的高发和平均预期寿命的延长，踝关节OA越来越明显地影响国人的健康。目前国际上较常用、对指导治疗价值较大的踝关节OA分期为Tanaka改良的Takakura分期[3]，由轻到重将其分为4期，多数文献将1期划定为早期，2期和3期为中期，4期为晚期或终末期。中期和终末期踝关节炎表现为严重的关节疼痛、活动度明显减小甚至完全消失、踝关节畸形等，关节功能严重受损，既往多采取牺牲关节的融合术或置换术，两者在功能恢复、并发症、费用等方面存在诸多不尽人意之处。随着国内外足踝外科技术的进步和学术交流的加强，对中期踝关节OA进行"保踝"治疗日益成为足踝外科领域的热点，近年来在发病机制、术前评估指标、手术方法等方面出现新进展，本文现针对踝关节骨性关节炎的保踝治疗新进展进行综述。
病因与发病机制踝关节OA是以关节软骨退变为特征的一种进行性疾病，创伤性因素是最主要因素[4]。最新的研究[5,6]仍然支持这一结论，认为约80%与既往的踝部损伤相关。研究[7]显示，踝关节的关节软骨厚度最大为2.7mm，而髋膝关节负重区软骨厚度为3~6mm，因此踝关节在非常薄的关节软骨层上传递较高的应力，加上踝关节负重面积明显小于膝关节负重面积，这导致在相同应力下，踝关节单位面积承受的应力远大于膝关节，任何踝关节的对位或力线异常都会导致踝关节的局部出现明显的应力集中，从而加速关节软骨退变和踝关节OA的形成[7]。
造成踝关节对位或力线异常最常见因素包括踝扭伤和踝关节骨折[8]。年来自美国急诊部门资料[9]显示，多年来踝扭伤发病率一直占急诊患者的首位。由于解剖和生物力学的因素，踝扭伤更容易造成外踝韧带复合体不同程度撕裂，其发生率约占所有踝扭伤的85%，而内侧韧带或内外侧韧带同时损伤仅占约15%[10]。韧带损伤可以源于单次严重损伤或多次较轻损伤，后者占比更高[8]。研究[11]表明即使经过正规的保守治疗和物理康复，仍有10%~30%的患者出现慢性踝关节外侧不稳定(chronicankleinstability,CAI)。Terada等[12]的研究从能量消耗的角度证明，存在慢性踝关节外侧不稳定时，下肢关节能量损耗模式会发生明显变化，运动中踝关节能量损耗百分比明显增大，证明关节软骨磨损程度明显加剧。既往和新近的文献[6,13]均显示，从踝扭伤到形成明显的骨关节炎的病情进展过程约为20年。以上文献提示，踝扭伤尤其外踝韧带损伤导致的CAI是踝关节OA发病机制中的常见和重要的使动因素，要正确评估和恰当治疗踝扭伤，预防后期出现踝关节骨关节炎。
近年来，Nelson等[14]进行了关于踝关节形态和踝扭伤史相关性研究。在双足负重站立的侧位X线片上，标记68处骨性结构(图1)，结果显示有踝扭伤史组和无踝扭伤史组在标记点1、6、13、19处有明显差异，即扭伤后踝关节形态发生了变化，或者某些形态的踝关节倾向于损伤，结论是踝关节的形态是踝OA发展的一个重要相关因素。
除了踝关节不稳外，踝关节周围骨折和下胫腓联合损伤也是引起踝关节OA的重要因素。外踝骨折后残留的短缩和旋转畸形是影响踝穴匹配和干扰应力分布的最常见病理改变[15]。近年生物力学研究[16,17]仍表明，骨折导致的关节不匹配和下胫腓联合损伤引起的距骨偏移会导致胫距接触面积下降和关节面非生理性应力增加，导致关节快速退变。
中期踝关节骨关节炎的保踝治疗选择一、踝关节周围截骨术
大量文献[16]表明踝关节周围截骨术可以明显缓解疼痛和改善功能，是目前踝关节炎保踝治疗的主要方法。其理论基础是通过调整胫骨（必要时辅助腓骨或跟骨截骨）的力线将应力转移到踝关节软骨尚未严重退化的区域，使踝关节应力分散再次达到或趋于平衡以延缓踝关节OA进展，手术指证为伴有力线异常的2期和3a期踝关节OA患者。中期踝关节OA大部分存在内外翻畸形（即非对称性踝关节炎）其使动因素包括胫骨先天性力线异常、胫骨远端骨折后畸形愈合、胫骨远端骺损伤、踝关节不稳定、神经肌肉性疾病等[18]。踝关节周围截骨术可以矫正畸形，近年来日益被广泛应用[19]。
根据截骨部位，踝关节周围截骨术包括胫骨远端关节外截骨、关节内截骨、跟骨截骨等。胫骨远端截骨方式可分为内侧开口截骨或外侧闭合截骨，必要时同时调整矢状位角度。近年来，对踝穴宽度和距骨倾斜角的评估成为继胫骨远端关节面角、胫骨远端侧位关节面角之后的重要术前评估指标，针对畸形顶点位于关节内、伴踝穴明显增宽和距骨倾斜角过大的踝关节OA所设计的截骨方式受到
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