这些「不寻常的嫌疑人」怎么诊断？3个病例教你做神探！原创大月亮医学界风湿免疫频道收录于话题#风湿2个内容##风湿学会青委带您看ACR个内容
*仅供医学专业人士阅读参考
都说风湿免疫疾病又复杂又多变，怎么从一堆线索里抽丝剥茧找到真相，听听大咖们怎么讲！
年美国风湿病学会年会（ACR）已圆满落下帷幕，为满足国内广大风湿同道们学习国际前沿知识的愿望，医学界联合风湿学会青委一起推出“风湿学会青委带你看ACR”系列直播活动。
年11月13日，医院风湿免疫科吴歆教授分享第一个讲题“不寻常的嫌疑人：风湿病学世界的侦探故事”。该讲题是由JohnJCush医生和LeonardHCalabrese医生从自己的临床经验出发，带来的3个精彩的病例分析。
相信各位同道已经迫不及待跟着吴歆教授一起，学习像侦探一样逐渐揭开疾病的真实面目了！
图：吴歆教授分享第一个讲题“不寻常的嫌疑人：风湿病学世界的侦探故事”
01
皮肤之下
JohnJCush医生带来的第一个病例分享，是一位29岁女性。
主诉：手臂、面部和背部皮疹。
现病史：6个月前出现头发稀疏，脸颊、手臂和背部出现无痛性红色“斑点”皮疹；在皮肤科医生就诊后，为她的脸注射了外用类固醇。没有进行皮肤活检。
既往史：既往体健，未怀孕。
系统回顾：无发热、关节痛、雷诺现象、吞咽困难、水肿或口腔/牙科、肺或胃肠道不适。
近期诊疗史：外用药（症状没有好转）。
体查：无关节痛或滑膜炎；双臂和躯干出现颧骨皮疹和斑丘疹；无溃疡的甲周红斑。
实验室检查：
阴性/正常：血红蛋白和血细胞比容，磷酸盐，肌酸激酶，肌酐，尿常规。
丙型肝炎病毒/乙型肝炎病毒（HCV/HBV）、结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测（QFT）、巨球蛋白和冷纤维蛋白原均阴性。
阴性：抗中性粒细胞抗体（ANCA）、髓过氧化物酶/蛋白酶3（MPO/PR3）、抗磷脂抗体/狼疮抗凝物（APL/LAC）、Jo-1、Scl-70。
异常：白细胞计数（WBC）3.3，淋巴，血沉（ESR）63，谷丙转氨酶（ALT）54，谷草转氨酶（AST）62，+dsDNA，+Sm，+RNP，+SSA，低C3和C4。
其他：羟氯喹毫克QD，8周后无改善。
图：该患者的面部和手臂皮损
两位医生共同讨论，认为该病例的鉴别诊断应包括皮肤红斑狼疮、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征和多形光爆发。并且对该患者进一步行皮肤活检，和皮肤科医生会诊，最终明确诊断为皮肤红斑狼疮。
JohnJCush医生从循证医学出发，联系多个队列研究强调，最初出现皮肤红斑狼疮的患者可能会发展为系统性红斑狼疮，而且皮肤红斑狼疮和系统性红斑狼疮的临床表现可以联系起来，二者可以重叠或者不同。
02
新冠脚趾
第二个病例由LeonardHCalabrese医生带来，是一位27岁男性。
主诉：脚趾出现疼痛性红斑病变。
现病史：年1月脚趾出现触痛、疼痛的肿块，持续约15天无改善。由于结核抗体（ANA）阳性，转诊到风湿病学。否认近期有任何疾病或感染。妹妹在5周前被诊断为轻度新冠，患者与她的接触有限，且2天前的新冠检验阴性。
其他史：既往体健；不吸烟，适度饮酒；母亲患有桥本甲状腺炎，姑姑患有系统性红斑狼疮。
系统回顾：否认发热、体重减轻、持续症状、类风湿关节炎、黏膜炎、雷诺综合征。
近期诊疗史：仅限于多种维生素。
体查：双侧几个脚趾的背部有轻度压痛、丘疹，余正常。
实验室检查：
全血细胞计数（CBC）、综合代谢检查（CMP）、C3、C4正常。
血管壁面剪切率（WSR）22mm/h，CRP0.3mg/L，ANA1:40斑点图案。
Cryoglobulin，特异性自身核抗原抗体（ENA）panel，anti-DNA，抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）和类风湿因子（RF）均为阴性。
胸部X线平片（CXR）正常。
图：患者脚趾的皮损
根据该患者的情况，两位医生认为应鉴别诊断急性冻疮、冻疮性红斑狼疮、与新冠相关的冻疮、继发于遗传性干扰素病的家族性冻疮和冻疮模仿综合征（如冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症、手足发绀和血管痉挛性疾病）。
对该患者行进一步的皮肤科会诊和抗SARSCoV-2核衣壳抗体检查，结果阳性。
将种种线索拼凑起来，LeonardHCalabrese医生猜想，该患者是新冠相关的冻疮样病变，其相关的冻疮是由新冠诱导的过量I型干扰素信号引起的。
LeonardHCalabrese医生指出，新冠疫情爆发后，几个国家报告了冻疮样病变，主要是青少年和年轻人。这种大流行相关的冻疮病变类似于冻疮性红斑狼疮或Aicardi-Goutieres综合征，其特征是Ⅰ型干扰素（IFN）信号传导过多，诱发Ⅰ型IFN反应。最近的研究也表明[1]，新冠暴露和Ⅰ型IFN反应可导致冻疮。但是，这些患者通常对SARS-CoV-2呈血清阴性和/或PCR阴性。
这个病例非常有意义，有许多关于大流行相关的冻疮病变或“新冠脚趾”的报告，通常没有新冠感染的证据。新兴研究表明，“新冠脚趾”可能反映了强大的先天免疫反应，但是其中具体的机制目前尚不清楚。
03
最显眼的
第三个病例是由JohnJCush医生带来的一位27岁女性。
主诉：患有慢性发作性手关节炎。
现病史：上呼吸道感染1周后出现关节炎症状，最初有涉及手、手腕、脚、颈部和臀部的迁移性关节痛，现在有2个膝盖肿胀。服用美洛昔康15mgQD后没有改善症状。
其他史：银屑病家族史，余无特殊。
系统回顾：否认足跟痛、下背痛（LBP）、皮疹、红眼病、葡萄膜炎、口腔溃疡、发烧、体重减轻、结肠炎、腹泻或排尿困难。
近期诊疗史：预先用泼尼松治疗失败。
体查：双侧膝关节肿胀，第四屈肌掌肌腱触痛（未肿胀）；皮肤/指甲正常。
实验室检查：
CBC、CMP、尿酸正常。
阳性：ANA1:斑点。
阴性：抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体/RF/14-3-3η、DsDNA、ENA、CRP、ESR、人类白细胞抗原（HLA）、B27、血管紧张素转化酶（ACE）、细小病毒B19lgM。
X光和MRI：显示膝关节积液。
两位医生对该患者的鉴别诊断为类风湿关节炎和银屑病关节炎。该患者最终诊断为银屑病关节炎合并银屑病。
很多人对“银屑病关节炎合并银屑病”这个诊断不是很明白，那我们先看看银屑病关节炎合并银屑病主要特点是什么？
可能有HUA-Cw6+或B27+。
指趾炎或远侧指间关节（DIP）关节炎。
银屑病家族史。
遗传性（发病15-25岁）或散发。
JohnJCush医生指出，在少数情况下，银屑病先于银屑病关节炎发生，尤其在有银屑病家族史的患者中，银屑病关节炎合并银屑病的诊断可能是合适的。
对于“如果没有银屑病斑块，如何诊断银屑病？”这个问题，JohnJCush医生也提出了自己的建议：找到银屑病的线索，检查头皮、肚脐、新生儿裂；寻找甲松解症、指甲凹陷、指趾炎、附着点炎；怀疑有家族史的患者。
最后，两位医生共同总结，强调皮肤病学和风湿病学交叉的疾病可能受益于这两个学科的专业知识，需多加鉴别和诊断。
吴歆医生在直播的尾声中也提出了自己的一些收获，风湿免疫疾病一向很复杂，容易和其他科疾病混杂，因此必须以缜密的诊疗思路明确诊断。而本次ACR的病例分享采用两位医生共同讨论的形式，新颖活泼，也能给读者带来很多思考，值得我们国内的病例讨论会借鉴。
专家简介
吴歆
医院风湿免疫科副主任。副主任医师、副教授、硕士生导师。
中华医学会风湿病学分会青年委员会副主任委员、中国医师协会风湿免疫科医师分会青年委员会副主任委员、上海医学会风湿病学分会委员兼秘书、上海市医师协会风湿免疫科医师分会委员、上海医学会内科专科分会青年委员会委员、上海市医学会风湿科专科分会血管炎学组副组长、中华医学会心身医学分会心身风湿协作学组委员兼秘书、海峡两岸医药卫生交流协会第二届风湿免疫病学专业委员会委员、中国医药生物技术协会精准医疗分会委员。
曾在澳大利亚昆士兰大学学习。先后获国家自然科学基金青年项目，国家自然科学基金面上项目，第二军医大学“优秀青年学者”基金，项目主要学术骨干等。曾荣获亚太地区第三届中日韩风湿高峰论坛优秀发言人奖，第二、三届上海风湿年会优秀论文一等奖，上海市医学科技奖一等奖一项、上海市科技进步奖一等奖一项。
参考文献：
[1]ArkinLM，etal.JInvestDermatol.
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