运动系统疾病

运动系统疾病

(骨肌关节)

1.骨的完整性破坏或连续性中断，[成因]暴力作用(直接暴力间接暴力如杠杆或肉收缩)积累性劳损(应力性骨折行军长跑可第二趾骨及腓骨干下1/3骨折)骨骼疾病(病理性骨折)，①成角移位②侧方移位③缩短移位④分离移位⑤旋转移位，①闭合性骨折(骨折处皮肤黏膜完整不与外界相通)和开放性骨折(骨折处皮肤黏膜破裂与外界相通包括骨折引起的膀胱尿道直肠破裂)②不完全骨折(裂纹骨折青枝骨折)和完全骨折(按骨折线方向:横形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折→骨折碎块＞2嵌插骨折压缩骨折骨骺分离)③稳定性骨折(骨折端不易移位或固定后不易再移位)和不稳定性骨折(骨折端易移位或固定后仍易移位如斜形螺旋形粉碎性骨折)，①全身症状:休克发热;②局部表现:疼痛压痛纵向叩击痛局部肿胀与瘀斑功能障碍;③体征:畸形→短缩成角旋转畸形反常活动→肢体无关节部位出现异常活动骨擦音或骨擦感，血肿炎症机化期(血肿凝固无菌性炎症反应成纤维细胞合成分泌胶原纤维骨折断端骨膜内层成骨细胞增殖分化形成与骨干平行的骨样组织2周)骨痂形成期(骨样组织钙化形成骨痂4-8wX线片可见骨折周围有梭形骨痂阴影骨折线仍隐约可见)骨痂塑型期，[骨折愈合形式]I期愈合：骨折断端紧密接触血运损害少骨质无吸收;II期愈合：通过骨痂形成和改建，①局部标准：无反常活动压痛纵向叩击痛;②影像学标准：X线片骨折线模糊有连续性骨痂通过骨折线，①全身因素：年龄健康状况;②局部因素：骨折的类型数量血液供应骨膜状态软组织损伤(影响新血管)感染软组织嵌入;③治疗方法不当：反复多次手法复位不适当的切开复位固定不确实过度牵引清创过度不适当的功能锻炼，①抢救生命(抗休克保证呼吸通畅)②创口包扎③固定(目的→避免在搬运时加重软组织血管神经内脏继发损伤避免骨折端活动减轻病人痛苦便于运送)④迅速转运，①复位:复位标准(解剖复位功能复位)复位方法：闭合复位(手法复位牵引复位)和切开复位([适应症]骨折断端软组织嵌入关节内骨折手法复位对位不理想手法复位和外固定达不到功能复位标准并发主要血管神经损伤多发性骨折及一骨多段骨折便于护理和治疗畸形愈合及骨折不愈合或不稳定性骨折;[优缺点]优:易达到解剖复位且内固定牢固缺:血运破坏易发感染延迟愈合或不愈合或需二次手术取出内固定);②固定:外固定和内固定;③康复治疗：骨折早期(1-2w患肢肌肉舒缩运动以促血运防止肌萎缩)骨折中期(逐步活动骨折处上下关节)骨折后期(加强患肢关节主动活动)，[开放性骨折处理]彻底清创(由外向内由浅入深伤后6-8h为黄金时间清创缝合可I期愈合8-24h可抗生素处理后清创＞24h敞开伤口换药)将开放性骨折转化为闭合性骨折;一度:皮肤被自内向外的骨折端刺破软组织损伤轻二度:皮肤被割裂或断裂软组织中等损伤三度:广泛软组织损伤常合并血管神经损伤，[开放性关节损伤]皮肤和关节囊破裂关节腔与外界相通，①早期:休克感染重要内脏损伤重要血管损伤神经损伤脂肪栓塞综合征(主要发生于肺和脑肺部X线暴风雪样改变激素和高压氧可治疗)骨筋膜室综合征[由骨骨间膜肌间隔深筋膜内的肌肉神经急性缺血产生常发生于小腿前壁掌侧因骨筋膜室压力增高所致;临床表现：因神经受压引起的持续性剧烈且进行性加剧的疼痛和感觉异常因肌肉缺血导致的肌力减弱和肌肉被动牵拉痛患处红肿热痛触诊可感到室内张力增高远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常(影响的是肌肉小动脉而不足以影响主要动脉);严重则缺血性肌肉挛缩即Volkmann挛缩症状为5P：由疼痛转为无痛苍白发绀或大理石样改变感觉异常肌肉瘫痪无脉;可行筋膜切开减压或大量扩血管药物和脱水药物治疗]，②中晚期：坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓形成骨化性肌炎创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死急性骨萎缩缺血性肌萎缩骨发育障碍，骨折经过治疗超过通常愈合所需时间(4-8个月)骨折断端仍未出现骨性连接;骨折经过治疗超过通常愈合时间再度延长治疗时间(骨折后8个月)仍达不到骨性愈合;可因骨折断端嵌入较多软组织骨块丢失较多血运破坏较大感染;可通过骨移植诱导成骨高压氧治疗;骨折愈合后没达到功能复位要求存在畸形。

2.『骨盆骨折』骨盆前环：耻坐骨支后环：骶骨髂骨坐骨结节，最易损伤尿道尿生殖膈处，①按照损伤暴力：前后挤压型侧方挤压型垂直剪力损伤混合暴力损伤;②按稳定性分型：A型(稳定型后环完整)B型(旋转不稳定垂直稳定)C型(旋转垂直都不稳定)，骨盆骨折易合并大出血CNS损伤脏器损伤，并发症与骨折概述(除骨筋膜室综合征)相同。『髋臼骨折』是全身最大负重关节的关节内骨折，髋臼呈半月状分为前柱(髂耻柱)和后柱(髂坐柱)，临床表现为髋关节疼痛及活动受限，髋关节不稳定移位＞3mm髋臼和股骨头不相适合尤其是双柱骨折有错位，髋脱位无法复位复位后不稳定合并神经损伤逐渐加重合并血管损伤开放性髋臼骨折。

3.『脊柱骨折』三柱：前柱为前纵韧带和椎体椎间盘的前2/3中柱为后纵韧带加椎体椎间盘后1/3后柱为关节突关节关节囊棘间韧带黄韧带，[分类]①按损伤机制：压缩骨折屈曲分离骨折(前柱压缩中后柱张力性损伤Chance骨折：椎体椎弓棘突的横向骨折)旋转骨折伸展分离骨折;②按稳定性：稳定性骨折(轻中度压缩骨折后柱完整)不稳定性骨折(有两柱骨折骨折脱位爆裂骨折：椎体粉碎性骨折且骨块向四周移位可突入椎管内)骨折-脱位，压缩骨折分度由前缘高度与后缘高度之比I°为1/3II°为1/2III°为2/3，临床表现除骨折症状体征外还可能有腹膜后血肿可使腹胀肠鸣音减弱，搬运时要平抬。『脊髓损伤』脊柱骨折脱位常导致，①脊髓震荡(脊髓神经细胞受强烈刺激发生超限抑制使功能处于生理停滞状态脊髓实质无损伤→损伤平面以下感觉运动反射完全消失但可完全恢复);②脊髓休克(脊髓与高级中枢联系暂时中断处于无反应状态→断面以下脊髓所支配的感觉运动反射消失血管扩张括约肌功能障碍发汗反射消失内脏反射消失原始简单反射先恢复从尾端向头端恢复反射恢复后比正常强);③不完全性脊髓损伤(保留部分感觉运动并有球海绵体反射);④完全性脊髓损伤;⑤脊髓圆锥综合征;⑥马尾损伤，①颈髓损伤：上颈髓→四肢瘫且呼吸肌瘫下→肩以下四肢瘫且膈肌运动存在腹式呼吸变浅大小便功能丧失交感神经紊乱导致中枢性高热或持续性低温;②胸髓损伤：断面以下截瘫大小便功能丧失心率慢血压低浅反射消失腱反射亢进肌张力增高;③腰髓损伤：L1以上肌张力增高腱反射亢进出现病理征L1以下肌张力降低腱反射消失无病理征;④脊髓圆锥损伤：S3-5段于L1椎节处尿道括约肌肛门括约肌膀胱逼尿肌肛门反射球海绵体反射消失，脊髓损伤的手术指征:脊柱骨折脱位有关节突交锁者;脊柱骨折复位不满意或仍有脊柱不稳定因素存在者;影像学显示有骨片凸出至椎管内压迫脊髓者;截瘫平面不断上升及提示椎管内有活动性出血者。

4.上肢骨折:『锁骨骨折』中段最多近折端由于胸锁乳突肌牵拉向上向后移位远折端三角肌牵拉向下向前移位;可合并锁骨下血管臂丛损伤;分型→I为喙锁韧带与肩锁韧带之间骨折移位不明显II为合并喙锁韧带损伤移位较大III为锁骨远端粉碎性骨折，成人有移位的中段锁骨骨折可采用手法复位和横形8字绷带固定;切开复位内固定适应症:有穿破皮肤危险复位后移位合并神经血管损伤开放性骨折陈旧骨折不愈合锁骨外端骨折合并喙锁韧带断裂或合并肩胛颈骨折对功能要求较高者。『肱骨近端骨折』解剖颈骨折→肱骨头血运障碍外科颈:解剖颈下2-3cm。『肱骨干骨折』肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟;三角肌指点以上的骨折近折断受胸大肌牵拉向前向内移位远折断受三角牵拉肌向外向近移位;以下近折断向前向外远折受肱二肱三头肌牵拉断向近;临床表现如概述损伤桡神经→三垂(腕指拇)和手背桡侧三个半手指感觉减退;手术适应症:概述中＋陈旧骨折不愈合＋病理性骨折。『肱骨髁上骨折』肱骨干与髁交界处肱骨干轴线和肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角;可损伤肱动脉正中神经尺神经桡神经;儿童期伤及骨骺可出现肘内翻外翻畸形，[伸直型]近折端向前下移位远折端向后上移位易合并血管神经损伤要注意腕部有无桡动脉搏动及手的感觉和运动功能注意有无5P征;[屈曲型]远折端向前移位近折端向后移位少有神经血管损伤。『尺桡骨骨折』直接暴力引起同一平面骨折间接暴力引起不同平面骨折扭转暴力引起不同平面斜形螺旋形骨折;复位需达到解剖复位;[孟氏骨折]尺骨干上1/3骨折合并桡骨头脱位;[盖氏骨折]桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。『桡骨远端骨折』距桡骨远端关节面3cm以内的骨折掌倾角10-15°:桡骨远端关节面由背侧向掌侧;尺倾角20-25°:桡骨远端关节面由桡侧向尺侧;桡骨茎突位于尺骨茎突远1-1.5cm，①伸直型骨折Colles:近折端向掌侧移位远折端向背侧向桡侧移位侧面看银叉畸形正面看刺枪样畸形;②屈曲型骨折Smith:也叫反Colles骨折近折端向背侧移位远折端向掌侧向尺侧移位;Barton骨折:桡骨远端关节面骨折＋腕关节脱位X线示桡骨远端背侧缘关节面骨折骨折块呈楔形和腕关节面一起向背侧向近侧移位银叉畸形与其相反为反Barton骨折。

5.下肢骨折及关节损伤:『股骨颈的囊内骨折』颈干角±7°前倾角10±7°股骨颈骨折易损伤股骨头血供;按骨折线走行部位分为头下型骨折(易发生股骨头坏死)头颈形骨折(常发生股骨头坏死或骨折不愈合)基底型骨折(血液循环良好骨折易愈合);按骨折线倾斜角分类:Pauwels角(骨折线与水平线夹角)I型为外展骨折＜30°稳定性最好II型30-50°III型内收骨折＞50°稳定性最差;按骨折移动程度和进程分型(Garden分型):I型不完全骨折或嵌插骨折II型完全骨折无移位III型完全骨折部分移位IV型完全骨折完全移位，症状如概述纵向叩击痛和腹股沟韧带中点下方压痛;下肢缩短外展和外旋60°畸形→Bryant三角底边较健肢缩短且大转子高于Nelaton线且Shoemaker线于脐下与正中线相交(Bryant三角即髂股三角为一侧髂前上棘向床面作垂线再测大转子与此垂线最短距离;Nelaton线即髂坐线为髂前上棘与坐骨结节连线正常经过大转子;Shoemaker线即髂转线为大转子顶至同侧髂前上棘的直线延长至腹壁两条线于脐及脐以上的正中线相交)。人工关节置换术→人工股骨头置换术和全髋关节置换术;适应症为①骨折移位较大的高龄病人②老年合并内科疾病但能耐手术手术有利于早期活动避免长期卧床引起严重的全身并发症③陈旧性股骨颈骨折不愈合股骨头坏死或合并髋关节骨关节炎。『股骨转子间骨折』外旋90°畸形易发生髋内翻;Evans分类:I型为顺转子间的两部分骨折II型为累及大转子或小转子的三部分骨折III型为累及大转子和小转子的四部分骨折IV型逆转子间骨折。『股骨干骨折』多发生于下1/3远折端受腓肠肌牵拉向后移位易损伤神经血管。『股骨远端骨折』股骨下端9cm内包括髁上骨折和髁间骨折。『髌骨骨折』人体最大的籽骨手术治疗→钢丝环形缝扎。『膝关节韧带损伤』内侧副韧带外侧副韧带前交叉韧带后交叉韧带;分度:I度为少量韧带纤维断裂但无关节不稳II度为较多韧带纤维断裂有轻中度关节不稳III度为韧带纤维完全断裂有明显关节不稳;抽屉试验与Lachman实验(屈膝10-15°时的抽屉试验)→前后交叉韧带;侧方应力试验→内外侧副韧带，治疗:I度对症治疗休息冰敷加压包扎II度支具保护制动避免负重III度手术。『半月板损伤』内侧大而薄C型外侧小而厚O型;半月板作用:传导并分散载荷增加关节吻合度缓冲作用使关节滑液均匀分布于关节面次级机械稳定功能;临床表现:疼痛(屈伸一定角度时)交锁(关节突然半屈曲固定伸直障碍但能屈曲)打软腿;体征:关节间隙压痛半月板旋转挤压试验出现疼痛和弹响为阳性Appley研磨试验(仰卧膝关节屈曲90°大腿固定双手握足沿小腿纵轴向下加压并旋转小腿疼痛为半月板撕裂)半月板修补术或切除术。『胫腓骨骨折』①胫骨平台骨折:Schatzker分型:I为外侧平台劈裂骨折无关节面塌陷II为外侧平台劈裂且关节面压缩骨折III为外侧平台单纯压缩骨折IV为胫骨内侧平台骨折V为累及双侧平台骨折VI为双侧平台骨折＋胫骨干与干骺端分离，②胫腓骨干骨折:易发生于下1/3易合并血管损伤和腓总神经损伤可并发骨筋膜室综合征，③胫骨远端Pilon骨折:累及胫距关节面的胫骨远端骨折。『踝关节损伤』①踝关节韧带损伤:下胫腓韧带联合外侧副韧带内侧副韧带;处理:休息冰敷加压抬高，②踝关节骨折:Lauge-Hansen分类:旋后内翻型旋后外旋型旋前外展型旋前外旋型，Danis-Weber分型:A为外踝骨折低于胫距关节水平相当于旋后内翻型;B为位于旋后外旋型旋前外展型;C为高于旋前外旋型。『足部跟骨骨折』跟骨结节关节角→X线侧位片上由跟骨结节与跟骨后关节突连线和跟骨前结节最高点与后关节突连线形成的夹角正常25-40°

6.关节脱位:关节面失去正常的对合关系;分为创伤性脱位和病理性脱位;脱位未超过2周为新鲜性脱位否则为陈旧性脱位，依关节远侧骨端的移位方向分为前脱位和后脱位，关节脱位的特征：①畸形②弹性固定③关节空虚④功能障碍，复位成功的标志：①被动活动恢复正常②骨性标志复原③X线检查显示已复位。『肩锁关节脱位』锁骨肩峰端移位高出肩峰喙锁间隙增宽，『肩关节前脱位』肩关节脱位是最常见的关节脱位，分为盂下脱位喙突下脱位锁骨下脱位;局部特异体征:弹性固定(轻度外展前屈位)Dugas征(患侧肘部贴近胸壁则患手不能接触对侧肩患手放到对侧肩则患侧肘不能贴近胸壁)方肩畸形关节盂空虚可在腋窝喙突下或锁骨下触及脱位的肱骨头;复位可用Hippocrates即手牵足蹬法(站于患者患侧沿患肢畸形方向牵引同时脚蹬患侧腋窝轻柔旋转上臂)，并发症有:肩袖损伤(冈上肌腱冈下肌腱肩胛下肌腱小圆肌腱)肱骨大结节撕脱骨折腋神经或臂丛神经损伤肩关节僵硬或强直复发性肩关节脱位。『肘关节后脱位』特异体征:肘后三角相互关系改变(肘后突前壁缩短鹰嘴高于内外髁)弹性固定(半屈近于伸直)关节囊空虚(肘后可触及鹰嘴半月切迹)。『桡骨头半脱位』牵拉肘-小儿5岁以下突然受到牵拉一手握住前臂和手腕一手压住桡骨头使前臂旋后逐渐屈肘。『髋关节脱位』后脱位常见汽车撞击而人处于坐位患肢屈曲内收内旋短缩畸形大转子向内侧移位→Bryant三角底边缩短且大转子高于Nelaton线;用Allis法复位:病人仰卧于地面助手双手向下轻压两侧髂前上棘以固定骨盆术者一手握住患侧踝部另一前臂置于小腿近腘窝处使髋膝关节屈曲90°再向上用力提拉持续牵引再缓慢内外旋，而前脱位是下肢外展时遭到暴力患者外展外旋轻度屈曲比健肢稍长。

7.手外伤:①止血：局部加压包扎可用于创面及腕平面桡尺动脉断裂出血禁用止血带在腕平面以上捆扎，过紧或时间过长导致手指坏死，不够紧只阻断静脉未阻断动脉出血会更加严重。②创口包扎：无菌敷料或清洁布类避免进一步感染创口不宜用药水或抗感染药。③局部固定：就地取材至腕平面以上以减轻转运途中因局部反常活动引起的疼痛与进一步损伤。④迅速转运，早期正确的伤口止血及减少创口污染，详细了解手部伤情可从手部创面的部位大小性质畸形血供功能障碍做判断，力争伤后6-8h清创清创皮肤不宜切除过多防止闭合困难，尽可能一期修复所有深部组织若缺损过多可组织移植，力争一期闭合创口伤手固定于功能位，尽早康复锻炼，自然静止状态的姿势，内在肌外在肌关节囊韧带张力处于平衡状态。腕关节背伸10-15°轻度尺偏掌指关节和指间关节半屈曲从示指到小指越向尺侧屈曲角度越大各指尖指向腕舟状骨结节拇指轻度掌侧外展拇指指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧，随时发挥最大功能的位置。腕关节背伸20-35°轻度尺偏拇指处于对掌位掌指关节近侧指间关节半屈曲远侧指间关节轻度屈曲各指关节屈曲位置一致其他手指略分开，皮肤的颜色和温度毛细血管回流试验撕脱皮肤形状大小长宽比例顺行或逆行皮肤边缘出血情况，固定伤指中节让病人屈曲远端指间关节不能则为指深屈肌腱断裂。固定其他3指让病人屈曲近端指间关节不能则为指浅屈肌腱断裂，从中节指骨中部到掌指关节平面的屈肌腱鞘起点的指腱鞘区，单纯指浅屈肌腱损伤可不予修复。皮肤苍白温度低指腹瘪陷毛细血管回流缓慢或消失动脉搏动消失为动脉损伤，皮肤青紫肿胀毛细血管回流加快动脉搏动良好为静脉回流障碍。正中神经：拇短展肌不能对掌及捏物手掌桡侧半及拇示中环指桡侧半掌面感觉障碍。尺神经：骨间肌蚓状肌致爪型手手部尺侧环指尺侧小指掌侧感觉障碍。桡神经：手背桡侧及桡侧三个半手指近位指间关节近端感觉障碍。检查者双手同时按压受检者握拳的腕部桡尺动脉受检者反复握拳张开5-7次至手掌变白松开尺动脉继续按压桡动脉手掌迅速恢复红润说明桡尺动脉间有完善的侧枝循环为艾伦试验阴性，否则不能迅速恢复为阳性。

8.断肢再植:断离肢体远端完全离断无任何组织相连或断指间只有少量挫伤的组织相连，在清创时将这部分组织切断后方可再植者。凡伤肢断面有骨折或脱位断面相连的软组织少于断面总量的1/4，伤肢断面只有肌腱相连残留的皮肤不超过周径1/8，神经血管断裂，伤肢远端无血液循环严重缺血，不缝接血管将会肢体坏死者。缺血缺氧导致酸中毒，再植后血压下降脉搏加快心脏停搏血红蛋白尿或无尿中毒性昏迷。离断肢体平面越高肌肉越丰富再植后全身反应越大。断指近端清洁敷料加压包扎必须用止血带者每小时放松一次放松时手指压住近心端动脉，对于不完全离断的肢体用夹板固定，离断肢体干燥冷藏保存。全身状况良好切面整齐污染较轻成活率高伤后6-8h。患有全身慢性疾病不允许长时间手术或有出血倾向者断指多发性骨折或严重软组织挫伤预计术后恢复差刺激性液体或消毒液长时间浸泡未冷藏保存精神病。骨骼肌腱静脉动脉神经闭合创口。动静脉比例1：2，指尖分开指端外露。60W落地灯照射局部加温，三抗：感染痉挛血栓，血管危象动脉危象：颜色红润变淡粉苍白指腹张力降低毛细血管回流缓慢皮温降低指腹侧方切开淡红色液体。静脉危象：颜色红润变暗紫指腹张力升高毛细血管回流加快皮温升高后降低指腹侧方切开暗紫色液体。血管危象由痉挛或血栓引起注射盐酸罂粟碱后恢复者为痉挛否则为血栓。

9.股骨头坏死:由于不同病因破坏了股骨头血液供应所造成的最终结果，股骨头血供→股骨头圆韧带→起源于闭孔动脉支持带血管→来自旋股内外侧动脉股骨干滋养动脉，[病因]股骨颈骨折髋关节脱位或医源性损伤减压病(减压过快产生血管和骨髓的空气栓塞)长期应用GC酒精中毒血红蛋白病痛风动脉硬化，[病理]从表面向内:A层为关节软骨B层为坏死的骨组织C层为肉芽组织D层为反应性新生骨E层为正常组织，关节部位疼痛腹股沟区深部压痛4字试验阳性，I期(软骨下溶解期)股骨头外形完整关节间隙正常负重区1-2cm宽的弧形透明带即新月征;II期(股骨头修复期)股骨头外形完整关节间隙正常负重区软骨下骨密度增高周围斑点斑片状低密度阴影及囊性变病变周围可见高密度硬化带包绕;III期(股骨头塌陷期)负重区不同程度变平碎裂塌陷关节间隙仍正常;IV期(股骨头脱位期)负重区严重塌陷变平股骨头外上方移位Shenton线不连续，MRI是非创伤性早期诊断方法，①非手术治疗:I期→患侧避免负重可扶拐或轮椅;②手术:II期→股骨头钻孔及植骨术经转子间旋转截骨术II-III期→多条血管束或带血供髂骨移植III-IV期人工关节置换术。

10.『骨关节炎OA』也叫退行性关节炎特征是关节软骨退行性变以及骨质增生分为原发性和继发性，老年人多见女性多，[病理]关节软骨软化纤维化剥脱缺失软骨下骨裸露塑型形成骨赘关节液浑浊关节囊纤维变性增生肌肉挛缩僵直，[临床表现]受累关节疼痛活动加重休息缓解静息后短暂僵硬关节摩擦感晚期畸形活动受限，[体征]可有肿胀(膝关节)屈曲内翻畸形压痛活动时摩擦感摩擦音肌萎缩浮髌试验阳性髌骨研磨试验阳性(手指远端关节)Heberden结节，[X线检查]关节间隙变窄软骨下硬化囊性变关节边缘骨赘形成，[治疗]①一般治疗:适当关节运动减轻体重;②药物:氨基葡萄糖和硫酸软骨素→保护软骨透明质酸钠→润滑关节NSAIDs止疼;③关节腔清理;④手术治疗:对于持续疼痛进行性畸形保守治疗无效可人工关节置换术。『强直性脊柱炎AS』累及结缔组织从骶髂关节逐渐向上蔓延至脊椎的关节及附近韧带造成骨性强直和畸形好发于青壮年HLA-B27阳性，病理为附着点炎血管醫形成，夜间痛晨僵活动后缓解;典型体态为胸椎后凸摇摆步态，X线骶髂关节模糊关节间隙变窄直至完全融合呈竹节样改变，外科治疗可截骨矫形术人工全髋关节置换术。『类风湿性关节炎RA』慢性全身多发性对称性结缔组织病青壮年多见;病理为滑膜炎血管醫形成类风湿结节，晨僵近端指间关节多见尺偏畸形RF阳性IgAIgGIgM增高关节液浑浊滑液糖含量降低，X线关节周围软组织阴影增大骨质疏松关节间隙增宽邻近骨组织磨玻璃样改变，诊断(前5项需≥6周):晨僵≥30min≥3个关节肿腕掌指关节或近端指间关节肿对称性关节肿皮下结节手X线有骨侵蚀或骨质疏松RF阳性(滴度＞1:32)，休息适当运动营养止疼药激素免疫抑制剂外科治疗可滑膜切除术人工关节置换术。

11.运动系统畸形:『先天性肌性斜颈』由于一侧胸锁乳突肌纤维化挛缩导致分娩过程中的产伤或难产，头向患侧偏下颌健侧偏新生儿出生1周后一侧颈部胸锁乳突肌中下段有不红温度正常无压痛的质硬圆形椭圆形肿块，[治疗]①非手术疗法:1岁以内热敷按摩手法矫治及矫形帽外固定;②手术疗法:1岁以上胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头切断术。『先天性髋关节脱位』遗传女性髋臼股骨头发育不良或异常，①站立前期:单侧脱位者大腿臀腘窝皮肤褶皱不对称患肢短缩且轻度外旋股动脉搏动减弱屈髋90°外展受限牵拉患侧下肢有弹响会阴增宽;检查:[Allis征]平卧屈膝90°两脚放在平台上踝部靠拢时双膝高低不等;[Barlow检查]也叫弹出试验:仰卧髋膝屈曲90°检查者拇指于大腿内侧小转子处加压向外上方推压股骨头时感股骨头脱出弹响去掉拇指压力时回到髋臼内;[Ortolani征]也叫弹入试验:平卧髋膝90°髋外展至一定角度后突然弹跳;[外展试验]髋膝90°外展受限，②脱位期:腰前凸行走较晚单侧脱位跛行步态双侧脱位鸭步臀后凸;检查:[Allis征];[大转子在Nelaton线上];[Trendelenburg试验]单腿站立时由于臀中肌无力使抬腿侧骨盆下降，CT和MRI可见前倾角增大，X线有①[Perkin象限]以两髋臼中心作横线和髋臼外侧缘向下作垂线分为四个象限正常在内下象限半脱位在外下象限全脱位在外上象限;②[髋臼指数]髋臼外侧缘向髋臼中心连线与两髋臼连线成的锐角出生时正常20-25°恒定于15°髋脱位者增大;③[CE角]股骨头中心连线的垂线与髋臼外侧缘和股骨头中心连线成的锐角正常为20°以上;④[Shenton线]股骨颈内侧缘与闭孔上缘连线成平滑的抛物线脱位者此线中断;⑤[Sharp角]随访检测髋臼发育情况的指标两泪点连线与泪点和髋臼外侧缘连线成的锐角正常男32-44.5°女34.5-47.5°，

[治疗]①0-6个月的婴儿期:稳定髋关节→轻中度内收肌挛缩者髋关节复位保持屈曲外展位;②1-3岁幼儿期:手法复位支具外固定;③3岁以上儿童:手术切开复位6岁以下→Salter骨盆截骨术适用于髋臼指数45°以下以髋臼前缘发育不良;6岁以上→Pemberton环髋臼截骨术适用于Y型骨折骨骺未闭合髋臼指数＞46°;Chiari骨盆内移截骨术适用于大龄髋臼＞45°;Steel截骨术适用于大龄髋臼发育很差;④全髋关节置换术。『先天性马蹄内翻足』男孩多见;尖足足跟小跟骨内翻前足内收即各足趾向内偏斜胫骨可合并内旋，[治疗]1岁以内手法矫正10岁以后手术矫正(跟腱延长术足内侧挛缩组织松解术跖腱膜切断术)。

12.骨肿瘤:疼痛病理性骨折红肿热痛压痛功能障碍浅静脉怒张(压痛发热浅静脉怒张多为恶性)，[X线]Codman三角→骨肉瘤葱皮现象→Ewing肉瘤，[生化检测]骨破坏→血钙升高骨形成→碱性磷酸酶升高前列腺癌播散至囊外→酸性磷酸酶升高浆细胞骨髓瘤→总蛋白浓度升高，[活检]穿刺点选择在正式手术切口上最好通过一个肌肉间室尽量避免暴露肌间隙神经血管结构，①G:G0良性G1低度恶性G2高度恶性;②T:是否限制在一个间室内(能阻隔肿瘤生长的自然解剖屏障如骨皮质关节软骨筋膜间隔关节囊);③M:是否转移，八种手术方法:囊内切除边缘切除广泛切除根治切除，每种切除方法又分为保留肢体切除和截肢。

『良性骨肿瘤-骨软骨瘤』即外生性骨疣，[临床表现]发生在骨表面的骨性凸起好发于长骨干骺端(尤其股骨下段胫骨上端肱骨上端下肢多见)无症状质硬无压痛，[影像学]受累骨与骨软骨瘤皮质相连续无间断且病变的松质骨与骨干的骨髓腔相通;肿瘤表面覆盖的透明软骨为软骨帽儿童软骨帽超过3cm考虑恶变成人超过1cm考虑恶变，[病理学]表层为胶原结缔组织与骨膜相接中层为灰蓝色透明软骨即软骨帽基层为肿瘤外缘为皮质骨与正常骨相接内部为骨松质与骨髓腔相通，[治疗]无症状或发展慢者无需手术密切观察;手术指征:成年后持续生长出现疼痛影响关节活动影响外观有邻近血管骨骼神经压迫位于中轴部位有恶变倾向。『良恶交界骨肿瘤-骨巨细胞瘤』良性但有局部侵袭性由大量单核细胞和中间类似破骨细胞的巨细胞组成，[发病部位]长骨末端尤其股骨下段胫骨上端肱骨上端桡骨远端，疼痛肿胀关节活动受限，[影像学]偏心性膨胀性溶骨性肥皂泡样改变:1型为静息型发生于松质边界清楚边界有硬化带2型为活动型皮质变薄膨胀边界清楚边界硬化带缺乏3型为侵袭型边界不清常伴骨皮质破坏和软组织肿胀，骨巨细胞瘤几乎没有反应性骨膜新骨形成T1T2低信号提示存在大量含铁血黄素，[治疗]刮除术植骨;对放化疗不敏感;RANKL特异性拮抗剂。『恶性骨肿瘤-骨肉瘤』也叫成骨细胞瘤由增殖肿瘤细胞直接产生骨或骨样组织高度恶性原发于骨髓内早期血行转移最常转移至肺，[临床表现]好发于四肢长骨干骺端和骨干尤其股骨下段胫骨上端肱骨上端形成肿块初期间断性隐痛后逐渐加重至休息制动一般止痛药无法缓解常见到局部炎症和静脉曲张，为溶骨性和成骨性混合病灶伴随皮质破坏和肿瘤侵犯软组织碱性磷酸酶升高新生骨与长骨纵轴垂直时呈日光放射线状;肿瘤穿破骨皮质后软组织包块边缘骨外膜顶起受刺激后产生的反应骨形成Codman三角(已形成的骨膜新生骨可被破坏破坏区两侧的残留骨膜新生骨与骨皮质之间呈三角形改变)，明确肿瘤细胞分泌类骨质可确诊，[治疗]术前化疗-病灶切除-术后化疗;甲氨蝶呤。

13.骨与关节感染性疾病:化脓性骨髓炎感染途径:血源性创伤后邻近感染灶蔓延，『急性血源性化脓性骨髓炎』男童多见原发病灶为长骨干骺端(干骺端滋养动脉为终末端血流缓慢局部免疫功能缺陷)以胫骨近端股骨远端肱骨近端多见金葡菌和β溶血性链球菌引起，先在松质骨繁殖引起骨痛→形成脓肿向周围蔓延可向髓腔骨密质骨膜下关节腔皮下皮肤引起相应的骨膜下脓肿软组织蜂窝织炎窦道化脓性关节炎等，病理改变:①脓肿及骨坏死(炎性拴子与周围组织脱离形成死骨)②骨膜下新生骨(炎症刺激引起包绕死骨及其上下活骨表面称为包壳保持骨干完整性)死骨和包壳为慢性骨髓炎特征→使病灶经久不愈，[表现与检查]高热寒战感染早期局部剧痛皮温升高患肢半屈制动状态脓肿逐渐穿破骨密质到骨膜下时疼痛加剧又缓解到皮下时局部红肿热痛长骨干骺端深压痛肢体活动疼痛加剧中性粒白细胞升高ESR和CRP增高X线2周后见松质骨虫蚀样散在破坏局部分层穿刺，[鉴别]尤文肉瘤→骨膜下渗出液含红细胞急性蜂窝织炎→肢体非干骺端处，[治疗]①全身支持疗法:提高免疫高蛋白维生素饮食物理降温保持水电酸碱平衡②抗生素使用至少3周至体温正常局部红肿热痛消失ESR和CRP明显下降或正常③局部处理:骨开窗减压引流至引流液无脓先拔滴注管3日后拔引流管④肢体制动。『慢性化脓性骨髓炎』儿童为急性迁延成人为创伤后骨髓炎，病理:死骨和骨死腔(前者密度增高边缘不整后者为死骨周围透光带)纤维瘢痕化包壳流脓窦道，表现:患肢增粗组织增厚色素沉着周围肌肉萎缩患肢可缩短或增长关节屈曲畸形，治疗原则:清除死骨消灭骨死腔切除窦道根治感染源，手术指征:有死骨形成有骨死腔及流脓窦道，手术禁忌症:急性发作期有大块死骨但包壳形成不充分。『化脓性关节炎』儿童以膝髋关节多见，分三期:浆液性渗出期(此时关节软骨未破坏)浆液纤维素性渗出期(有关节软骨破坏)脓性渗出期，可行关节穿刺检查，表现治疗同急性化脓性骨髓炎。『骨与关节结核』继发于肺结核;初期病灶局限于干骺端关节软骨完好关节腔积液;后期滑膜乳头样增生侵犯骨及关节软骨，病变关节肿胀积液疼痛压痛半屈曲晚期肌肉萎缩关节梭形肿胀关节功能障碍畸形肢体不等长病理性脱位或骨折脊柱结核可引起截瘫，由于结核脓肿缺乏红热表现称为冷脓肿经窦道流出米汤样脓液，骨关节结核者PPD试验阴性，治疗采用休息疗养营养标准化疗药物(早期联合适量规律全程)和病灶清除综合治疗:手术适应症→骨与关节结核有明显的死骨和大的脓肿形成窦道流脓经久不愈脊柱结核引起脊髓压迫;手术禁忌症→活动期结合全身情况差不能耐受手术。『脊柱结核』在骨关节结核中脊柱受累最多最常见为胸腰段，表现为结核症状疼痛压痛肌肉痉挛截瘫脊柱活动受限;胸椎→背痛脊柱后凸;腰椎有双手托腰，拾物试验阳性。『膝关节结核』屈曲外展外旋半脱位。

14.颈腰椎退行性疾病:『颈椎病』是因颈椎间盘退行性改变伴有劳损或外伤导致颈部软组织和椎体动静力平衡失调产生椎间盘突出韧带钙化骨质增生从而刺激或压迫颈部神经根脊髓血管而出现的综合征，C4-5C5-6最常见，分四型→①神经根型颈椎病:发病率最高表现为与受累神经支配区一致的放射性疼痛和感觉障碍肌力减退肌肉萎缩肱二(C6)肱三头肌(C7)反射消失上臂牵拉实验阳性压颈试验阳性肩颈痛(信号期过电样疼痛急性期上肢剧烈放射痛残障期麻木肌萎缩)，②脊髓型颈椎病:最严重颈痛不明显压迫锥体束→四肢感觉运动浅反射及大小便障碍腱反射亢进，③椎动脉型颈椎病:偏头痛耳鸣听力减退视力障碍转动颈椎出现眩晕，④交感型颈椎病:压迫颈部交感神经引起眼睑下垂瞳孔缩小眼球下陷头晕头痛面部麻木心悸心律不齐等，X线→生理前凸减小椎间隙狭窄椎间孔狭窄椎体前后缘骨赘形成过伸过屈位椎体移位＞3mm为颈椎不稳颈椎管矢状径＞13mm为正常＜13为颈椎管狭窄Pavlov比值＝颈椎管矢状径/椎体矢状径正常为1＜0.75提示颈椎管狭窄;MRI→T1示椎间盘向椎管内突出T2示硬膜外腔消失，①非手术治疗:主要用于非脊髓型颈椎病→颈椎牵引制动理疗改善体位睡眠姿势配合NSAID肌松药神经营养药;②手术:适应症→脊髓或神经根明显受压已致脊髓变性病情不重但保守治疗半年无效或影响正常生活工作神经根性疼痛剧烈保守治疗无效上肢某些肌肉尤其手内外肌无力萎缩经保守治疗4-6w仍发展;手术方式:颈椎前路减压融合术后路减压术颈椎半椎板切除减压术颈椎全椎板切除减压术。『颈椎间盘突出症』临床表现:①中央突出型:脊髓受压→四肢肌张力增高肌力减弱腱反射亢进浅反射消失病理征阳性，②旁中央突出型:单侧神经根和单侧脊髓受压→病变以下同侧上述症状触觉深感觉障碍对侧痛温觉障碍，治疗如前可人工颈椎间盘置换术。『腰椎间盘突出症』按程度分五型:①椎间盘膨出→均匀性膨出且纤维环完整无断裂②椎间盘凸出→局限性突出且内层纤维环断裂③椎间盘突出→髓核仅被很薄的纤维环包裹④椎间盘脱出→髓核脱出位于后纵韧带下⑤游离性椎间盘→穿过后纵韧带游离，①腰痛和坐骨神经痛→最常发生在L4-5或L5-S1平卧减轻站立加重;下肢放射痛→臀后大腿后外侧小腿外侧至跟部;②麻木;③间接性跛行:是腰椎管狭窄的特异性表现;④马尾综合征:会阴区麻木排便排尿无力及不能控制阳痿;⑤肌肉瘫痪:以L4-5腰椎间盘突出引起腰5神经根所支配肌肉受累→足下垂，①脊柱侧凸:髓核突出位于脊神经根内侧→弯向患侧凸向健侧于神经根外→弯向健侧凸向患侧;②压痛与放射痛;③腰椎运动活动度减低;④肌肉萎缩与肌力下降;⑤感觉减退;⑥反射改变:L4→腱反射先强后弱S1→跟腱反射减弱，特殊体征:直腿抬高试验及加强实验健肢抬高试验仰卧挺腹试验股神经牵拉实验屈颈试验颈静脉压迫试验均阳性，[检查]腰椎侧位片→除L5-S1外下一间隙比上一间隙窄(正常是宽)，①非手术治疗→使椎间盘突出的部分和受到刺激牵拉的神经根的炎性水肿消退:牵引推拿按摩痛点封闭疗法适用于有明确压痛点的腰椎间盘突出→硬膜外腔注入少量糖皮质激素和麻醉药物;②手术指征:病史超过3个月经严格保守治疗无效且继续加重首次发作疼痛剧烈难以行动和入眠被强迫屈髋屈膝侧卧位甚至跪位出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状体征中年病史长影响生活工作保守治疗有效但症状反复疼痛较重并有腰椎管狭窄;手术方法:后路经椎板间开窗髓核切除术经皮穿刺椎间盘切吸术人工椎间盘置换术。

15.运动系统慢性损伤:局部长期慢性疼痛但无明显外伤史有特定部位压痛点和肿块常伴放射痛局部无明显炎症表现近期有与疼痛部位相关的过度活动史部分病人有导致运动系统慢性损伤的工种坐姿习惯，①应力分散→限制致伤活动纠正不良姿势;②理疗按摩推拿中医药治疗;③局部封闭:正确合理使用糖皮质激素;④NSAIDs;⑤适时手术。『腰肌劳损』有固定压痛点→肌肉起点或止点或神经肌肉结合点叩击压痛点疼痛反可减轻不同部位压痛点可产生不同部位的放射痛有单侧或双侧的骶棘肌痉挛，『滑囊炎』滑囊分为恒定滑囊和附加滑囊;临床表现为无明显原因在关节或骨突出部位逐渐出现一圆形椭圆形包块伴压痛，『狭窄性腱鞘炎』桡骨茎突狭窄性腱鞘炎→握拳尺偏腕关节时桡骨茎突疼痛为Finkelstein试验阳性;手指屈肌腱腱鞘炎(扳机指或弹响指)→多见拇指→手指屈伸时扳机样动作和弹响，『腱鞘囊肿』滑膜腔内滑液增多形成囊疝女性青少年多见以腕背桡侧腕屈肌腱足背最多见，『肱骨外上髁炎』伸肌总腱起点处也叫网球肘用力握拳伸腕时疼痛加重Miles征阳性，『肩关节周围炎』肩周炎也叫冻结肩中老年人女性左侧多于右侧;肩关节活动受限疼痛范围逐渐扩大;三角肌萎缩斜方肌痉挛冈上肌腱肱二头肌长短头肌腱三角肌前后缘明显压痛以肩关节外展外旋后伸受限最明显，『髌骨软骨软化症』髌骨软骨面和股骨髁软骨发生破裂脱落自行车和滑冰运动员多见，『胫骨结节骨软骨病』股四头肌牵拉使胫骨结节骨骺产生撕裂多见于12-14岁好动的男孩，『股骨头骨软骨病』股骨头骨骺的缺血性坏死Thomas征阳性患髋外展后伸内旋受限X线→股骨头密度增高骨骺碎裂股骨颈增粗髋关节部分脱位;治疗原则→使股骨头完全包容在髋臼内避免髋臼上缘对股骨头的局限性压应力减轻对股骨头的压力维持髋关节良好活动范围，『腕管综合征』正中神经受压;腕管→腕骨构成底和两侧壁上为腕横韧带其内有拇长屈肌腱2-4指的指深屈肌腱指浅屈肌腱正中神经，病因:外源性压迫管腔本身变小管腔内容物增多体积增大长期用力过度，中年女性多见桡侧三个半手指指端麻木疼痛持续无力以中指为重适当抖动手腕可减轻，Tinel征阳性屈腕试验Phalen征阳性。

16.周围神经损伤的临床表现和诊断:运动功能障碍→所支配的肌肉弛缓性瘫痪主动运动肌张力腱反射消失;感觉功能障碍→所支配皮肤感觉均消失;神经营养性改变→自主神经功能障碍;Tinel征→神经干叩击试验引起疼痛放射痛过电感的过敏现象;电生理检查。

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