脊柱畸形导致病人合并心肺功能不全
术前ASAIII心功能II级肺功能极重度受损...
为术中和术后的镇痛管理增加了难度
让我们来看看在年度“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”
——获得5月亚军的
医院雷雪医生
是如何处理的
羟考酮在脊柱矫形患者手术中的临床应用专家点评
郑传东医院男，年出生，重庆医科大学临床医学学士、麻醉学硕士，南方医科大学（原第一军医大学）神经生物学博士。曾医院、医院、台湾医院麻醉科访问学习。现任：医院医院、重庆医科大学附属成都第二临床学院麻醉科主任，副主任医师。中国心胸血管麻醉学会首届理事会理事；四川省医学会麻醉专委会常务委员；四川省医学会麻醉专委会骨科学组副组长；四川省医学会疼痛专委会委员；四川省医师协会麻醉专委会委员；四川省医师协会肛肠医师分会胃肠麻醉与疼痛学组副组长；四川省卫计委麻醉质量控制中心成都市分中心专家库常务专家；四川省卫计委医疗事故鉴定专家组成员。
擅长各种心胸血管外科手术麻醉、重度脊柱畸形矫正手术麻醉、老年病人手术麻醉、重症产科手术麻醉、危重病人抢救与麻醉。主要从事：1.麻醉深度监测与调控研究；2.术后认知功能障碍（POCD）研究；3.心脏直视手术心肺损伤研究。先后主研国家自然科学基金项目1项、省自然科学基金项目1项，主持市科技局项目1项，现主持省卫计委科研项目1项、市卫计委科研项目2项。在《中华麻醉学杂志》《临床麻醉学杂志》等核心期刊及《NRR》《CJIM》等SCI期刊发表文章10余篇，获重庆市中医药局科技进步三等奖1次。
1.此病例为重度脊柱畸形，患者心肺功能受损，特别是肺功能为极重度损伤，为围术期管理特别是术中和术后管理增加了难度。
2.此病例的麻醉管理重点和难点在于：（1）困难气道的处理；（2）术中循环、呼吸的管理，其他脏器功能的保护；（3）术中唤醒处理；（4）术后镇痛处理。
3.作者在此病例中通过建立全面的监测、恰当的药物应用、特殊的麻醉处理方法，顺利完成了清醒气管插管、术中GDFT、术中唤醒，整个麻醉过程生命体征平稳、内环境稳定，保障了高难度手术的顺利完成。
4.术后镇痛高度重视术前的宣教环节，术中镇痛药的使用与术后配方具有延续性和一致性，并采取了无背景输注的PCIA，充分体现了术后镇痛的管理应是规范化围术期镇痛管理的理念。
病例小节
雷雪医院
麻醉科，住院医师
1、患者特点：该例患者为脊柱畸形病人，由于胸廓及脊柱畸形，合并心肺功能不全，术前ASAIII，心功能II级，肺功能极重度受损。
2、术前宣教：术前访视时，向患者充分介绍围术期镇痛的必要性，术后自控镇痛的实施方法、临床疗效、可能存在的并发症及注意事项，取得患者的理解与配合。
3、清醒插管，减少呛咳：因头盆环的安置，患者为困难气道。需行清醒气管插管，表面麻醉存在不完善的可能，利用右美托咪啶和羟考酮实施清醒镇静能提高患者舒适性和耐受性，减少插管过程中患者呛咳。
4、术中唤醒，充分镇痛：由于手术操作可能导致脊髓功能受损，术中需行脊髓功能监测，术中唤醒为其金标准。这要求麻醉管理做到镇静镇痛充分，既要缩短唤醒时间，又要避免唤醒期躁动导致非手术原因的脊髓损伤。术中唤醒时，我们选择追加羟考酮0.1mg/kg镇痛，达到唤醒迅速、镇痛镇静充分的目标。
5、PCIA术后镇痛：此类手术伤口大，创伤重，术后疼痛剧烈，可能导致患者呼吸浅快，潮气量减少，咳嗽、咳痰无力，且该患者术前合并极重度肺功能受损，长时间的俯卧位手术，术后肺部并发症的发生率高。术后疼痛主要包括切口痛、内脏痛和炎性痛。羟考酮作为唯一的μ、K双受体激动剂，有更好的内脏痛镇痛作用，其消除半衰期3.5~4h，强效镇痛的同时，更少的呼吸抑制及胃肠道反应。本例患者采用羟考酮PCIA泵，用于术后镇痛，镇痛效果良好，循环及呼吸稳定，利于患者预后，符合ERAS的围术期镇痛理念。
总结：该例患者从清醒插管的镇静，术中唤醒的镇痛到术后PCIA镇痛，全程使用羟考酮，术中仅诱导时给予了10μg舒芬，其后再无追加，麻醉维持选用瑞芬，大大减少了舒芬太尼的用量。羟考酮用于脊柱矫形手术的患者，镇痛效果确切，术后呼吸抑制及胃肠道反应小。
患者信息
性别：女年龄：23身高：cm体重：40kg
本院就诊日期：-03-14
病例概况
主诉：脊柱侧弯后凸20+年，伴活动后右侧腿部、双肩感觉麻木3+年。
现病史：
1、起病：患者20+年前，家属发现胸背部轻微后凸，局部无红肿、发热、皮肤破溃等，不伴疼痛、下肢活动障碍、感觉异常等，未行特殊治疗。
2、症状持续：胸背部凸起逐年明显，向后侧及右侧凸起加重。
3、加重：3+年前，出现活动后右侧腿部、双肩感觉麻木，右肩重于左肩，休息可缓解。
4、伴随情况：自患病以来，精神、睡眠、食欲、大小便正常，体重无明显变化。
既往病史：
1、慢性病史：否认高血压、糖尿病等。
2、传染病史：否认肝炎、结核等。
3、手术史：1年前，全麻下行”头盆环牵引术“。手术历时1h10min，术中生命体征平稳，手术过程顺利，未出现麻醉药物过敏、恶性高热等异常情况，Cobb角°→60°。
4、过敏史：否认药物、食物过敏。
5、其他：预防接种史不祥。
术前诊断：
1、脊柱侧弯后凸畸形
2、胸廓畸形
3、肺功能极重度受损
一般情况与体格检查：
1、生命体征：T：36.3℃，P：80次/分，R：21次/分，BP：/78mmHg，VAS:0分。
2、一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，应答切题，步入病房。
3、肺脏：双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。
4、心脏：心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
5、专科情况：
（1）身高：cm，体重：40kg，臂长：cm。
（2）头盆环安置：头颈部活动受限。
（3）双下肢不等长：右下肢长约76cm，左下肢长约88cm，左侧髂棘较右侧高。
（4）剃刀背：左侧肩部高于右侧肩部，胸廓不对称，胸背部可见脊柱后凸并右侧凸。
感觉及运动：躯体感觉正常，四肢肌力、肌张力无异常，关节活动不受限，棘突、脊椎旁无压、叩痛，生理发射存在，病理反射未引出。
与麻醉相关的辅助检查：
1、实验室检查：正常。
2、心电图：正常。
3、心脏彩超：左室每搏量降低，SV36ml，EF65%，左室收缩及舒张功能正常。
肺功能：极重度以限制性通气为主的混合性通气功能障碍，FEVL，FEV1/FVC78%，MVV21.88L，占预计值的23%，肺功能极重度受损。
术前访视
伴随用药情况：u无特殊用药。u通过爬楼梯和吹气球，持续进行肺功能锻炼。
麻醉风险评估：uASAIII级。u心功能II级。u肺功能：极重度受损。
插管评估：头盆环安置，张口受限，头后仰受限，甲颏距4cm，典型困难气道。MallampatiIV级
拟实行麻醉方式：清醒气管插管全身麻醉。
麻醉情况
麻醉诱导：
1.建立监测：患者入室后，局麻下完成左桡动脉、右股动脉、右颈内静脉穿刺置管。
（1）常规监测：HR、SPO2、ABP、NBP、CVP、ETCO2、T、尿量；
（2）血流动力学监测：picco；
（3）麻醉深度监测：CSI；
（4）诱发电位监测：SSEP、MEP；
2、清醒镇静：
（1）首先静脉注射长托宁0.5mg、甲强龙40mg；
（2）然后10min内静脉泵注右美托咪啶1.0ug/kg，继以0.2ug/kg/h维持；
（3）其次静脉注射羟考酮4mg(0.1mg/kg)。
3、表面麻醉：
（1）2%利多卡因mg环甲膜穿刺表麻；
（2）1%丁卡因50mg口咽部表麻。
4、清醒插管：经纤支镜引导完成清醒气管插管。
5、插管后给药：咪达唑仑4mg+依托咪酯12mg+舒芬太尼10μg+顺式阿曲库铵8mg。
6、机械通气：VCV肺保护性通气策略：VT：ml，f：12bpm，I/E：1:2，Ppeak：13cmH2O，PEEP：5cmH2O。
改变体位：俯卧位，开始手术。
术中麻醉维持：
1、监测项目及目标值：
（1）常规：HR（60~70bpm）、SPO2（98%~%）、MAP（65~80mmHg）、CVP（5~12cmH2O）、ETCO2（35~40mmHg）、体温（36.0~36.5℃）、尿量（＞1ml/kg/h）、
（2）血流动力学（Picco）：CI（3~5L/min/m2），SVV（＜10%），PPV（＜10%），SV（40~60ml），SVRI（~dyn.s.cm-5.m2），GEDV（~ml）,ELWI（3~7ml/kg）。
（3）麻醉深度：CSI（40~60）。
（4）诱发电位：监测各时间点电位基线水平，电位波幅、频率变化，有无机电爆发等。
2、麻醉药物维持：TIVA+TCI
u右美托咪啶0.2ug/Kg/h+丙泊酚2.5-3.5ug/ml+瑞芬太尼2-3ng/ml。
u根据CSI调整药物泵注速度、靶控目标值。
3、体温保护：采用体表保温系统、液体加温输注系统，保证患者体温36.5℃左右。
4、GDFT（目标导向液体治疗）：
（1）依据SVV、PPV、GEDV、ELWI等的变化，指导补液；
（2）根据SVRI、SV、CI的变化，指导心、血管活性药物的使用。
5、血气分析及乳酸：
u维持酸碱及电解质平衡，Lac＜1.0mmol/L；
u及时补充血液制品，加用自体血回输，保证Hb＞9.0g/dL。
6、术中唤醒：
（1）药物：停用丙泊酚和瑞芬太尼，追加4mg（0.1mg/kg）羟考酮镇痛。
（2）唤醒：停药10min后，CSI49→88，遵嘱运动，唤醒成功。
（3）加深麻醉：加用七氟烷，调小丙泊酚用量，停用右美托咪啶。
7、时间总结：
u麻醉时间：8h40min。
u手术时间：7h35min。
u术中唤醒用时：10min。
u复苏时间（停药到拔管）：40min
8、出入量总结：
u入量：ml。（其中：0.9%NSml，平衡液0ml，胶体液ml，红细胞8U，自体血ml，血浆ml，冷沉淀10U）
出量：0ml。（出血ml，尿量ml）
手术结束前：停用丙泊酚，逐渐减小七氟烷用量，采用浓度递减法洗出七氟烷。直至术毕停用瑞芬太尼，患者生命体征平稳。
苏醒与拔管（PACU）：
1、术毕10min，恢复自主呼吸。
2、术毕30min，意识、肌力恢复良好，可完成指令性动作，脱氧10min，Vt~ml，SPO2在95%左右，清理呼吸道分泌物，拔出气管导管。
3、术后1h，安返病房，出室VAS评分2分。
麻醉中有无特殊情况：无
术后镇痛
PCA记录：
配方：盐酸羟考酮注射液50mg+托烷司琼15mg+0.9%NS/ml
参数设定：
?背景剂量：无；
?PCA量：4ml/次（羟考酮2mg/次），锁时5min；
?极限量：20ml/h（羟考酮10mg/h）；
因羟考酮镇痛持续时间较长，故未给予背景剂量，采用单次给药，完全由患者自控镇痛。
随访情况：
时间出室时术后12h术后24h术后48h术后72h
PCA（次）
体温（℃）36.....5
静息VAS02
运动VAS
镇静评分
血压（mmHg）/////82
心率(次/分)
SPO-2%
恶心、呕吐无无无无无
瘙痒、尿潴无无无无无
四肢肌力正常正常正常正常正常
感觉障碍无无无无无
认知障碍无无无无无
1、术后当晚：患者感疼痛加重，于夜间23:00~次日05:00，6小时内，PCA4次，羟考酮给药总量8mg，追加后疼痛明显减轻，无呼吸抑制。
2、PCIA期间：未加用其它镇痛药物。
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