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自体骨软骨马赛克移植治疗距骨软骨损伤

　专家简介　

张颖

医院北较场病区骨科

擅长：

髌骨脱位，软骨损伤，骨关节炎，运动损伤(半月板损伤，交叉韧带重建，膝关节脱位，髋踝肩关节疾病)，骨髓炎，人工关节置换等

执业经历：

医学硕士，从事运动医学14年，医院关节镜运动医学组长，师从云南省著名关节外科，关节镜专家丁晶教授，主要擅长于运动医学，骨关节炎，髌骨脱位，软骨损伤，运动损伤，骨关节病，人工关节置换，骨髓炎，弹响髋，臀肌挛缩症，特别擅长于髌骨脱位，软骨损伤，骨关节病的诊治。APKSS中国会员，SICOT中国会员，ISKOS中国西南区会员，中国医学救援协会运动医学分会青年委员，医院协会医学工程管理专业委员会委员，发表论文20余篇，其中SCI3篇。先后医院，解放军医院，医院，医院，医院，医院，医院医院进修。多次参加全国及国际学术会议，-年在COA及ISKOS大会多次发言，拥有国家发明专利3项。

作者：张颖占新华刘礼金胡清丁晶胡清

来源：医院北较场病区骨科

［摘要］deepreader

目的

探讨自体骨软骨马赛克移植（从同侧膝关节非负重面获取骨软骨柱）修复距骨负重面软骨损伤的可行性及临床效果。

方法

选取45例距骨穹窿部软骨损伤患者,排除踝关节周围韧带损伤，踝关节不稳。其中包括软骨缺损22例,剥脱性骨软骨炎23例，软骨损伤面积0．8～1．8cm2，平均1．3cm2。首先用踝关节镜进行探查清理，确定关节软骨损伤位置及损伤范围，后予内踝截骨暴露距骨病变部位，进行病损区清创并测量软骨损伤面积,利用Arthrex骨软骨自体移植系统(osteochondralautografttransfersystem,OATS),自同侧膝关节非负重区钻取骨软骨小柱,采取压配固定技术将移植物植入距骨受区的孔中,行单柱或多柱镶嵌式移植修复距骨软骨损伤区。术后患者石膏托固定3周，3个月禁止负重，3-6月避免完全负重，佩戴踝关节支具功能行踝关节锻炼6个月。术后3月、6月、12月复查MRI，评估距骨软骨修复结果。术后采用Mazur（踝关节评分分级系统）评定踝关节功能。

结果

45例患者均得到随访，平均随访6-12个月，平均9个月。术前AOFAS(美国足踝外科医师协会)评分(52±12)分，术后评分分别为(86±11)分(P＜0．01)。按Mazur（踝关节评分分级系统）评定踝关节的状况,评分从术前平均(51.7±8.6)分提高到(92.4±6.3)分(P0.)。术后MRI检查提示修复的关节面平滑,移植物与周围组织结合良好。

结论

自体骨软骨马赛克移植（从同侧膝关节非负重面获取骨软骨柱）修复距骨负重面软骨损伤是可行的，临床效果满意。

［关键词］骨软骨损伤;距骨;自体骨软骨移植;

正文duersi

距骨软骨损伤是踝关节慢性疼痛常见的原因之一[1]，任何创伤性病变或剥脱性骨软骨炎(OCD)都会发生关节软骨病变，这些病变可涉及关节所有的面，OCD最早发生于软骨下骨，其次才影响上覆软骨，其他涉及软骨下骨的关节病变包括坏死和骨软骨骨折。20世纪90年代Hangody［2］报告了自体骨软骨镶嵌移植成型术修复软骨缺损取得了良好的效果，并在欧美广泛应用。年2月-年2月，我科收治45例距骨软骨损伤的病人，经明确诊断后给予Arthrex骨软骨自体移植系统(OATS)手术治疗，疗效满意，现报道如下。

1.材料与方法1.1病例资料

本组45例，男23例，女22例，年龄21-43岁，左23例，右22例，均为单侧发病。致伤原因：坠落伤12例，运动损伤32例，交通事故11例。经过临床、X线、MIR、MRI、CT检查确诊为距骨软骨损伤或局灶性病损,分别是软骨缺损22例,距骨剥脱性骨软骨炎(OCD)23例。疼痛时间3～6个月,平均4.5个月,踝关节疼痛，活动不便，行走时间过长疼痛加重，关节肿胀等情况，影响患者日常生活。

▲1.术前CT▲2.术前MRI

1.2手术方法

1.2.1用踝关节牵开器牵开踝关节间隙增加操作空间，选用踝关节镜(SmithNephew)进行踝关节探查，清除病变增生滑膜，确定距骨软骨病变位置及大小，并用注射器针头标记。取踝关节内侧手术切口显露整个内踝，X线透视下选2mm克氏针钻入内踝，确定内踝截骨平面及内固定空心螺钉位置，用空心钉系统在内踝上预钻孔。以微型摆锯倾斜45°截骨至近关节处，以骨刀完成截骨。向内侧近端翻转内踝截骨块，显露踝关节前、后角，显露距骨内踝关节面及距骨滑车内侧关节面，寻找出距骨软骨损伤。可见距骨内侧软骨剥脱或表面不光滑，失去正常软骨的光泽。

1.2.2

选用合适大小的骨软骨自体移植系统(OATS)的取骨器，切除病灶骨，取骨器应尽量保持与软骨面垂直不要晃动，扣击取骨器进入软骨下骨，根据CT测量，插入软骨面下约10～15mm深，旋转取骨器，连同病变骨质一起取出。根据需要，重复做1～2次取骨，彻底去除变性坏死的软骨及软骨下骨。选择同侧膝关节内侧手术切口，在膝关节股骨关节面，股骨髁边缘非负重功能区，用直径大于取骨器5mm的植骨器垂直于软骨面切取骨软骨，深度比距骨取骨深度稍短1mm左右;用软骨移植栓推进器将移植的骨软骨柱直接推入受区相应大小骨洞植入到距骨缺损处，用紧压配合方式获得早期稳定，调整使移植骨的软骨面和距骨软骨面融合为同一弧度。受区垂直钻孔、供区垂直钻取移植物是手术的关键因素之一。

1.2.3

移植完成后，给予内踝复位并用两枚空心钉固定，C臂透视：内踝骨折端对位对线可，用“生理盐水”冲洗手术切口，放置“橡皮引流管”行手术切口引流。

▲术后X片

▲术后MRI

1.3术后处理

术后患者石膏托固定3周，指导患者行主动膝、踝关节和足部幅度训练。3个月禁止负重，3-6月避免完全负重，佩戴踝关节支具功能行踝关节锻炼6个月。术后3月、6月、12月复查MRI，评估距骨软骨修复结果。术后采用Mazur（踝关节评分分级系统）评定踝关节功能。

1.4评分标准:

采用AOFAS(美国足踝外科医师协会)评分及Mazur（踝关节评分分级系统）评定踝关节功能。，术后3月、6月、12月复查MRI，评估距骨软骨修复结果。

1.5统计学方法:

采用SPSS22统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2.结果

手术时间50-70分钟，出血量30-50ml。本组病例随访6～12个月,平均9个月,绝大多数患者对手术效果满意,术后疼痛，活动不便等症状消失、改善。5例患者术后MRI等影像学检查提示关节面光滑、平整,移植物与周围组织对合紧密，生长牢靠，未出现移植物松动、塌陷吸收及坏死等。手术前后AOFAS评分及Mazur评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

▼表1手术前后患者AOFAS评分及Mazur评分的比较(x±s)

3讨论

踝关节是负重关节，站立时承受1.25倍体重，运动时承受高达5.5倍体重，距骨在踝关节内精确匹配，是负重的基础[3]，创伤是造成距骨软骨损伤的主要原因，特别是高处坠落或直接损伤，但本组距骨病变均为外伤所致。

关节软骨缺损可累及软骨、甚至软骨下骨，未经处理可致关节退变，甚至距骨坏死。其治疗不仅要重建关节面软骨，也需要防止骨关节炎。任何创伤性病变或剥脱性骨软骨炎(OCD)都会发生关节软骨病变，这些病变可涉及关节所有的面，OCD最早发生于软骨下骨，其次才影响上覆软骨，其他涉及软骨下骨的关节病变包括坏死和骨软骨骨折。[4]。Ollat等对79例软骨骨折、61例剥脱性骨软骨炎的患者进行了随访，平均年龄为31岁，平均缺损面积为2.29cm2，术后平均35周能进行体育活动，大多数患者(81．8%)表示满意或非常满意，结果表明：自体软骨镶嵌在短期和中期是一个可靠的技术。它具有比重建技术更经济的优势，是一步到位的外科手术，软骨表面可以立即恢复[5]。

随着软骨损伤修复的深入研究，出现了很多治疗方法，如骨髓刺激技术（软骨下钻孔、磨损关节置换术、微骨折技术等）骨髓刺激技术通过软骨下骨钻孔刺激组织修复来填补缺损，骨髓腔的血液和骨髓细胞在缺损中形成凝块逐渐分化成纤维软骨修复缺损，特别是微骨折技术，一般都作为全层软骨病变第一线治疗；如骨膜及软骨膜移植技术，骨膜及软骨由未分化的中胚层细胞分化来均有能力形成软骨，移植物可以从周围组织中获取营养，维持自身的生存并再生软骨组织；动物实验及临床应用都以证实自体骨软骨移植治疗膝关节骨软骨缺损取得了良好的效果,移植物具有活力的软骨细胞、坚强骨支撑来修复缺损，保证了透明软骨的双向性、黏弹性等生物化学及生物机械特性。在手术中,我们将大块骨软骨移植与镶嵌移植成形术结合起来,即在尽量使移植物表面与受区表面曲率一致的前提下,能用单一移植柱修复的较小缺损就不用多个骨软骨小柱来完成,但对较大的缺损仍采用多个移植柱镶嵌成形技术，距骨软骨损伤治疗方法多，应准确了解病变程度，针对性的个性化治疗，才能达到好的治疗效果。自体骨软骨移植术结合踝关节镜技术治疗距骨软骨损伤操作简单，易掌握，对于软骨缺损面积＜2cm2的距骨软骨损伤治疗是可行的，临床疗效肯定，值得推广。

参考文献：（略）